Тиреоїдит Хашимото (ТХ) — аутоімунне захворювання, в патогенезі якого лежить гіперімунна реакція, яка призводить до руйнування щитоподібної залози (ЩЗ) та розвитку гіпотиреозу. Захворювання було відкрито та описано у 1912 р. японським лікарем Хакару Хашимото (Hakaru Hashimoto). До сьогодні ТХ вважалося досить рідкісним захворюванням, але наразі є найрозповсюдженішим із частотою розвитку близько 1 випадку на 1 тис. осіб. Захворювання поширене серед 0,1–5% дорослого населення західних країн, переважно серед жінок (10:1) віком 45–65 років. Однак, діагноз ТХ найчастіше встановлюють у віці 30–50 років. ТХ є найпоширенішою причиною гіпотиреозу у США і у регіонах світу із достатнім споживанням йоду. Останні дослідження продемонстрували підвищену частоту виникнення ТХ у монозиготних близнюків (55%) порівняно із дизиготними (3%). Це свідчить, що у 79% населення схильність до розвитку ТХ- генетично детермінована і тільки у 21% осіб захворювання розвивається під впливом негативних факторів зовнішнього середовища та внаслідок порушення вироблення певних статевих гормонів.

Накопичений клінічний досвід дозволив виокремити більш рідкісну форму захворювання — болісний ТХ (бТХ). Діагноз бХТ встановлюється у разі, коли наявна комбінація ознак бТХ та класичного ТХ на тлі щільного, болісного зоба, а в сироватці крові визначається підвищений рівень сироваткових антитіл (АТ) ЩЗ, зокрема, АТ до тиреопероксидази (АТ-ТПО) і АТ до тиреоглобуліну (АТ-ТГ).

Етіологія та патофізіологія

Етіологія захворювання досі не вивчена до кінця. АТ до антигенів (АГ) ЩЗ, найпоширенішими з яких є АТ-ТПО, АТ-ТГ та АТ до рецепторів тиреотропного гормону (АТ-рТТГ), здатні пошкоджувати тканину та порушувати вироблення гормонів ЩЗ. Однак ≥10–15% осіб із клінічно вираженими ознаками гіпотиреозу належать до серонегативних. Зазвичай виникнення клінічної симптоматики корелює із лабораторними показниками. Крім того, ТХ може виникати у разі аутоімунного полігландулярного синдрому 2-го типу, гіпокортицизмі та цукровому діабеті 1-го типу. ТХ пов’язують із низкою інших аутоімунних захворювань, зокрема перніціозною анемією, нирковою недостатністю та целіакією.

Розвиток ТХ має аутоімуне походження з інфільтрацією тканин ЩЗ лімфоцитами, яка у результаті призводить до фіброзу. Поточний діагноз засновується на кореляції клінічної симптоматики і даними лабораторних досліджень: підвищення рівнів ТТГ на фоні нормального чи зниженого рівня тироксину. Важливо зазначити, що роль АТ-ТПО у патогенезі захворювання вивчена недостатньо. Відомо, що АТ-ТПО здатні фіксувати комплемент та, як показано in vitro, зв’язувати і нейтралізувати тиреоцити. Досі не була відзначена кореляція між ступенем тяжкості перебігу ТХ та рівнем концентрації АТ-ТПО. При цьому відомо, що позитивна концентрація АТ-ТПО у сироватці крові корелює з активною фазою захворювання. Інші теорії, які висуваються дослідниками, розглядають імунні комплекси, які містять АТ як чинники, що руйнують ЩЗ.

Патоморфологія

Проведення гістопатологічного дослідження дозволяє виявити такі зміни у ЩЗ, а саме:

• запалення, спричинене лімфоплазмоцитарною інфільтрацією паренхіми/фолікулярного епітелію;
• структурні порушення паренхіми ЩЗ;
• розвиток фіброзу паренхіми.

Клінічні прояви

Системні прояви ТХ варіюються залежно від перебігу захворювання. На початку захворювання у пацієнтів відзначають симптоми гіпертиреозу як компенсаторну реакцію на руйнування клітин ЩЗ. Це спричиняє збільшенню викиду гормонів ЩЗ у кровотік. Внаслідок деструкції ЩЗ під впливом АТ розвивається клінічна картина гіпотиреозу. Мікседема є класичним шкірним проявом, пов’язаним із гіпотиреозом, і характеризується набряклістю шкіри, спричиненою відкладеннями глікозаміногліканів. Шкіра, особливо на поверхнях, що розгинаються, в ділянці підошви та долонь може бути сухою та лускатою. Гістологічне дослідження свідчить про витончення епідермісу. Водночас нерідко наявна дифузна або часткова алопеція: волосся стає рідким, витонченим, сухим і тьмяним.

Із загальних симптомів найчастіше виникає втомлюваність, задишка при фізичному навантаженні. До ранньої симптоматики відносять розвиток місцевих та загальних симптомів:

Місцеві прояви:

• З боку шлунково-кишкового тракту: запор.
• З боку шкіри та придатків шкіри: шкіра суха, холодна на дотик, субіктерична та потовщена (мікседема). Відзначають набряк обличчя, переважно періорбітальний, і ламкість нігтів.
• З боку серцево-судинної системи: брадикардія та зниження вольтажу зубців ЕКГ.
• З боку репродуктивної системи: менорагія/олігоменорея.

Загальні прояви: атаксія, втомлюваність, непереносимість холоду, зниження потовиділення, глухота, периферична нейропатія, депресія, когнітивні порушення, біль у суглобах, випадіння волосся, макроглосія.

Діагностика

• Лабораторні аналізи визначають підвищення рівня ТТГ у відповідь на зниження рівня вільного тироксину (Т4). Зниження рівня загального чи вільного Т4 за наявності підвищеного рівня ТТГ підтверджує діагноз первинного гіпотиреозу.
• Додатково визначається рівень вільного трийодтироніну (Т3).
• Клінічний аналіз крові свідчить про анемію (30–40% пацієнтів).
• Наявність АТ-ТПО та АТ-ТГ свідчить про ТХ, однак слід пам’ятати, що 10% хворих — серонегативні.
• Може знижуватися швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ), ниркового потоку плазми крові (ниркового кровотоку) та вільного ниркового кліренсу із розвитком гіпонатріємії.
• Часто визначається підвищений рівень креатинінкінази.
• Визначається підвищений рівень пролактину.
• Може розвинутися підвищення рівня загального холестерину, ліпопротеїдів низької щільності та тригліциридів.
• Ультразвукове дослідження не рекомендоване як рутинний метод для встановлення діагнозу, але за допомогою нього можна оцінити розмір ЩЗ, ехотекстуру та наявність вузлів.

Лікування

Основою лікування пацієнтів із гіпотиреозом є заміна гормонів ЩЗ. Препаратом вибору є титрований левотироксин натрію, який застосовується перорально. Період напіврозпаду становить 7 днів, препарат можна застосовувати щоденно. Не рекомендовані його комбінації з добавками заліза чи кальцію, гідроксидом алюмінію та інгібіторами протонної помпи з метою запобігання субоптимальній абсорбції. Краще за все приймати рано-вранці натще для оптимального засвоєння. Стандартна доза становить  1,6–1,8 мкг/кг маси тіла на добу, але може варіюватися. Пацієнтам віком >50 років необхідно розпочинати курс лікування зі стандартного дозування. Знижені дози можуть застосовувати пацієнти з наявними серцево-судинними захворюваннями та особи похилого віку. Для пацієнтів віком <50 років рекомендована початкова доза становить 25 мкг/добу із переглядом схеми прийому через 6–8 тиж. Для вагітних доза тироксину повинна бути підвищена на 30%.

Зв’язок ТХ із хронічним аутоімунним гастритом

ТХ є одним із найчастіших аутоімунних захворювань, і, як повідомляється, пов’язаний із шлунковими розладами (10–40% пацієнтів). Зокрема, у близько 40% хворих із хронічним аутоімунним гастритом (ХАГ) діагностується ТХ. ХАГ характеризується частковим або повним зникненням парієтальних клітин, що призводить до погіршення вироблення соляної кислоти та внутрішнього фактора. У пацієнтів розвивається гіпохлоргідрозалежна залізодефіцитна анемія, яка призводить до розвитку перніціозної анемії та тяжкої атрофії шлунка.

Диференційна діагностика

Диференціювати необхідно з:

• еутиреоїдним патологічним синдромом;
• хворобою Грейвса (дифузний токсичний зоб);
• гіпопітуїтаризмом;
• літій-індукованим зобом;
• нетоксичним зобом;
• полігландулярним аутоімунним синдромом 1-го типу;
• полігландулярним аутоімунним синдромом 2-го типу;
• раком щитоподібної залози;
• токсичним вузловим зобом.

• Mincer D., Jialal I. (2020) Hashimoto Thyroiditis (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459262).

Катерина Приходько-Дибська

Джерело:  https://www.umj.com.ua/