Фахівцями Національного інституту охорони здоров’я та удосконалення медичної допомоги Великої Британії (National Institute for Health and Care Excellence — NICE) 11 лютого 2020 р. здійснено перегляд клінічних рекомендацій з діагностики, експертизи і лікування БР у дорослих, дітей та підлітків. Представлені матеріали охоплюють настанови з діагностики та лікування дітей та підлітків, оскільки прояви основного захворювання в цих групах можуть бути ускладнені іншими станами, насамперед синдромом дефіциту уваги з гіпер­активністю (СДУГ). У наведених рекомендаціях розглянуто питання діагностики та лікування осіб з БР І та ІІ типу, зі змішаним афективним розладом та БР зі швидкою циклічністю.

Ключові аспекти для практичної реалізації

Догляд за дорослими, дітьми та підлітками на всіх етапах розвитку захворювання

Підтримка осіб, які доглядають за людьми з БР

Необхідно якомога раніше обговорити з пацієнтом та його опікунами характер передачі особистої інформації. Обговорюючи право на конфіденційність, варто підкреслити важливість обміну інформацією про ризики та необхідність того, щоб опікуни розуміли перспективи людини з БР. Слід сформувати єдиний підхід, який би підтримував як пацієнта, так і його опікунів, а також поважав їх індивідуальні потреби та взаємозалежність. Цю рекомендацію адаптовано з клінічного протоколу щодо профілактики та лікування психозів та шизофренії у дорослих (NICE CG178 від 01.03.2014 р.).

Діагностика та спостереження дорослих із БР на рівні первинної ланки

Запропонуйте дорослим пацієнтам із БР:

• можливості психологічних втручань, розроблені спеціально для осіб з БР та представлені опублікованим довідником на основі фактичних даних і безпосереднього опису реалізації цієї допомоги або
• інтенсивну психотерапевтичну допомогу (когнітивно-поведінкова терапія (КПТ), міжособистісна терапія чи поведінкова терапія пар) відповідно до клінічних рекомендацій з діагностики та лікування депресій у дорослих (NICE CG90 від 28.10.2009 р., пункти 1.5.3.1–1.5.3.5 викладені нижче).

1. Оскільки метою лікування є досягнення значного покращення або ремісії, тривалість лікування може:

• зменшуватися у разі досягнення ремісії;
• продовжуватися у разі прогресивного покращення стану та досягнення згоди між лікарем і пацієнтом про те, що подальші сеанси терапії будуть корисними (наприклад за наявності коморбіного розладу особистості або значних психосоціальних факторів, які впливають на здатність людини отримувати користь від лікування).

2. Для всіх осіб із депресивним епізодом, які відвідують сеанси індивідуальної КПТ, тривалість лікування зазвичай становить 16–20 сеансів протягом 3–4 міс. Також варто розглянути можливість:

• проведення двох сеансів на тиждень протягом перших 2–3 тиж лікування для осіб з помірним і тяжким депресивним розладом;
• у подальшому проведення наступних 3–4 сеансів протягом наступних 3–6 міс для всіх осіб із депресивним розладом.

3. У разі проведення міжособистісної терапії для осіб з депресією тривалість лікування зазвичай варіює в межах 16–20 сеансів протягом 3–4 міс. Особам із тяжким перебігом депресивного розладу рекомендовано відвідувати сеанси двічі на тиждень протягом перших 2–3 тиж терапії.

4. Застосовуючи техніки поведінкової активації у пацієнтів з депресивним розладом, тривалість лікування становить близько 16–20 сеансів протягом 3–4 міс. Крім того, рекомендовано розглянути можливість:

• проведення двох сеансів на тиждень протягом перших 3–4 тиж лікування для осіб з помірним і тяжким депресивним розладом;
• у подальшому проведення наступних 3–4 сеансів протягом наступних 3–6 міс для всіх осіб з депресивним розладом.

5. Поведінкова терапія у разі депресії для пар має ґрунтуватися на принципах поведінкової терапії; прийнятний курс лікування варіює в межах 15–20 сеансів протягом 5–6 міс.

Варто обговорити з людиною можливі переваги та ризики психологічних втручань, відстежувати настрій, і за наявності ознак гіпоманії або погіршення симптомів депресії отримати консультацію чи направити пацієнта до спеціаліста вторинної ланки спеціалізованої медичної допомоги. За умов розвитку клінічних проявів манії або вираженого депресивного епізоду необхідно терміново направити пацієнта для отримання вторинної спеціалізованої допомоги.

Спостереження дорослих із манією або гіпоманією на рівні вторинної ланки

Фармакотерапія

• Якщо у пацієнта спостерігається розвиток епізоду манії чи гіпоманії і він не приймає антипсихотичних препаратів або стабілізаторів настрою, запропонуйте призначення галоперидолу, оланзапіну, кветіапіну або рисперидону з урахуванням співвідношення користі та ризиків, включаючи коморбідні соматичні захворювання, дані анамнезу щодо реакції на психофармакотерапію та розвиток небажаних побічних наслідків. Необхідно дотримуватися рекомендацій щодо застосування нейролептиків, зазначених у відповідному розділі (наведено нижче).
• Якщо пацієнт вже приймає препарати літію, необхідно визначити рівень літію у плазмі крові для оптимізації лікування. Слід розглянути можливість додаткового призначення галоперидолу, оланзапіну, кветіапіну або рисперидону залежно від індивідуальних переваг та попередньої реакції на цю фармакотерапію.

Перед призначенням антипсихотичних лікарських засобів

1. Перед початком призначення нейролептичних препаратів визначте та зафіксуйте:

• масу тіла або індекс маси тіла пацієнта;
• пульс;
• артеріальний тиск;
• рівень глюкози крові натще або HbA1c;
• ліпідний профіль крові.

2. Перед початком призначення антипсихотичних засобів запропонуйте пацієнту провести електрокардіографічне дослідження, якщо:

• цього потребують клініко-фармакологічні характеристики безпеки застосування лікарського засобу;
• за даними фізикального обстеження виявлено певні ризики розвитку серцево-судинних захворювань (наприклад артеріальної гіпертензії) або
• сімейний анамнез пацієнта обтяжений (дані про серцево-судинні захворювання, ризик розвитку колаптоїдних станів, серцевої аритмії) або
• пацієнту рекомендоване стаціонарне лікування.

3. Призначення антипсихотичних препаратів необхідно розглядати як окремий вид втручання, що потребує нижченаведеного:

• обговорити та зафіксувати можливі побічні реакції від призначення психофармакотерапії, які пацієнт згоден перенести;
• зафіксувати показання та очікувані переваги й ризики від застосування антипсихотичних препаратів, а також очікуваний час появи позитивних клінічних змін та розвитку можливих побічних реакцій на призначене лікування;
• на початку терапії призначають дозування, що відповідає фазі та ступеню тяжкості перебігу захворювання;
• зазвичай не рекомендовано призначати дозу вищу за максимальну;
• призначення доз вище норми має бути обґрунтованим з обов’язковою інформованою згодою пацієнта;
• причини подовження, зміни або припинення прийому препаратів та наслідків цих змін мають бути зафіксовані документально.

Моніторинг прийому антипсихотичних лікарських засобів

1. Варто контролювати та фіксувати такі дані в період титрування доз, а в подальшому — регулярно та систематично протягом усього періоду лікування:

• пульс та артеріальний тиск після кожної зміни дозування;
• масу тіла чи індекс маси тіла щотижня протягом перших 6 тиж, далі — через 12 тиж;
• рівень глюкози крові або HbA1c та ліпідний профіль крові через 12 тиж від початку лікування;
• відповідь на призначену фармакотерапію, включаючи зміни симптомів та поведінки;
• побічні реакції та їх вплив на фізичний стан і рівень функціонування;
• появу рухових розладів;
• терапевтичний комплаєнс.

2. Спеціалісти вторинної ланки медичної допомоги несуть відповідальність за моніторинг ефективності та переносимості призначених пацієнту антипсихотичних препаратів протягом принаймні 12 міс або до стабілізації стану пацієнта залежно від швидкості настання таких змін. Після цього відповідальність може бути передана фахівцям первинної медико-санітарної ланки в межах домовленостей про спільне спостереження.

3. Якщо результати оцінки виходять за межі граничного діапазону на будь-якому етапі лікування, фахівець має запропонувати пацієнту подальші обстеження та лікування за необхідності.

4. Перегляд клінічних показань, частоти призначення, терапевтичної користі та моніторинг розвитку побічних реакцій має здійснюватися щотижня або частіше за необхідності. Варто переконатися в тому, що застосування антипсихотичних препаратів за потребою випадково не призвело до того, що загальне дозування нейролептиків перевищує граничну межу.

5. Не розпочинати комбіновану психофармакотерапію на регулярній основі, за винятком короткотривалих періодів (наприклад під час зміни препарату).

Припинення застосування антипсихотичних лікарських засобів

Відміну застосування нейролептиків варто проводити, поступово знижуючи дозу протягом не менше ніж 4 тиж, для мінімізації ризику рецидиву клінічної симптоматики.

Спостереження дорослих із біполярною депресією на рівні вторинної ланки

Психотерапія

Запропонуйте пацієнтам:

• можливості психологічних втручань, розроблені спеціально для осіб з БР та представлені опублікованим довідником на основі фактичних даних і безпосереднього опису реалізації цієї допомоги або
• інтенсивну психотерапевтичну допомогу (КПТ, міжособистісна терапія або поведінкова терапія пар), відповідно до розділів клінічних рекомендацій з діагностики та лікування депресій у дорослих (CG90 від 28.10.2009 р.), наведених вище.

Слід обговорити з пацієнтом можливе співвідношення користь/ризик психологічних втручань, а також відстежувати настрій і при поглибленні полярних змін афективного балансу та наявності ознак гіпоманії/манії чи погіршення симптомів депресії направити на консультацію до фахівця.

Фармакотерапія

1. За умов розвитку у пацієнта, який не приймає лікарських засобів, ознак помірної чи тяжкої біполярної депресії рекомендовано призначати флуоксетин у поєднанні з оланзапіном або кветіапін у монотерапії залежно від індивідуальної чутливості та попередньої реакції на лікування.

• У разі згоди пацієнта розгляньте можливість окремого призначення оланзапіну (без флуоксетину) або ламотриджину.
• Якщо реакція на флуоксетин у поєднанні з оланзапіном або кветіапіном відсутня, розгляньте можливість застосування ламотриджину у монотерапії.

Дотримуйтеся рекомендацій щодо застосування антипсихотичних препаратів, наведених у відповідному розділі.

2. Якщо у пацієнта спостерігається розвиток біполярної депресії помірного чи тяжкого перебігу і він вже приймає препарати літію, варто уточнити рівень літію у плазмі крові. За необхідності — підвищити дозування препарату літію. Якщо дозування препарату літію відповідає максимально можливому, варто додати або флуоксетин у поєднанні з оланзапіном, або кветіапін залежно від індивідуальної чутливості та попередньої реакції на лікування.

• За умов згоди пацієнта розгляньте можливість окремого призначення оланзапіну (без флуоксетину) або ламотриджину до препарату літію.
• Якщо реакція на флуоксетин у поєднанні з оланзапіном або додавання кветіапіну відсутня, припиніть додаткове лікування та розгляньте можливість додавання ламотриджину до препарату літію.

Дотримуйтеся рекомендацій щодо дозування препаратів літію, нейролептиків та ламотриджину, наведених у відповідному розділі настанови.

Спостереження дорослих із БР у довготривалій перспективі на рівні вторинної спеціалізованої допомоги

Психологічні втручання

Запропонуйте структуровані психологічні втручання (індивідуальне, групове чи сімейне), розроблені спеціально для осіб з БР та представлені опублікованим довідником, щоб запобігти рецидиву або для осіб з БР з наявними окремими персистуючими симптомами між епізодами манії чи біполярної депресії.

Фармакотерапія

Запропонуйте призначення препарату літію як першої лінії довготривалої фармакотерапії БР та:

• за умов неефективності препарату літію розгляньте можливість додавання вальпроату;
• якщо препарат літію погано переноситься пацієнтом або не підходить (наприклад тому, що хворий не погоджується на рутинний контроль крові), розгляньте замість цього вальпроат або оланзапін, або (якщо це було ефективно під час епізоду манії чи біполярної депресії) кветіапін.

Обговоріть з пацієнтом можливе співвідношення користь/ризик застосування кожного з препаратів.

Якщо жінка чи дівчина репродуктивного віку вже приймає вальпроат, порекомендуйте їй поступово припинити прийом препарату у зв’язку із ризиком вад розвитку плода та несприятливих наслідків розвитку нервової системи після будь-якого впливу у період вагітності.

Діагностика та лікування БР у дітей та підлітків

Діагностика

Діагностика БР у дітей або підлітків виправдана лише після періоду інтенсивного, проспективного поздовжнього моніторингу медичним працівником або мультидисциплінарною групою фахівців, кваліфікованих та досвідчених в експертизі, діагностиці та лікуванні БР у дітей та пацієнтів молодого віку, а також за активної співпраці з батьками дитини чи підлітка або їх опікунів.

Лікування

Манія

Для лікування у разі манії або гіпоманії у людей молодого віку необхідно враховувати рекомендації щодо оцінки технології застосування арипіпразолу для лікування помірних і тяжких маніакальних епізодів у підлітків з БР І типу, а також зважати на рекомендації щодо терапії подібних розладів у дорослих, наведених у відповідному розділі («Спостереження дорослих із манією або гіпоманією на рівні вторинної ланки»). Варто пам’ятати про підвищений ризик розвитку ряду несприятливих побічних ефектів, у зв’язку з чим уникати регулярного застосування антипсихотичних препаратів довше 12 тиж.

Не призначати вальпроат дівчатам або жінкам репродуктивного віку.

Біполярна депресія

Запропонуйте структуроване психологічне втручання (індивідуальна КПТ або міжособистісна терапія) людям молодого віку з біполярною депресією. Втручання має тривати щонайменше 3 міс. Обов’язковою є наявність документів, які фіксують спосіб його провадження. National Institute for Health and Care Excellence (2020) Bipolar disorder: assessment and management. Clinical guideline [CG185].

Наталія Савельєва-Кулик