У листопаді 2019 р. експертами Національного інституту охорони здоров’я і удосконалення медичної допомоги Великої Британії (National Institute for Health and Care Excellence — NICE) оновлено клінічні настанови з моніторингу та лікування пацієнтів із первинним, субклінічним гіпотиреозом, гіпертиреозом, тиреотоксикозом. У представленій публікації пропонуємо розділ настанови щодо лабораторного контролю та клінічного спостереження пацієнтів із гіпертиреозом і тиреотоксикозом. Зазначені рекомендації опубліковано на офіційному ресурсі NICE.

Тактика ведення пацієнтів із тиреотоксикозом

Лабораторний моніторинг для осіб із підтвердженим тиреотоксикозом

Дорослі

1. Диференційну діагностику наявності тиреотоксикозу з гіпертиреозом (наприклад хвороба Грейвса чи токсичний вузловий зоб) і тиреотоксикозу без гіпертиреозу (наприклад транзиторний тиреоїдит) необхідно проводити шляхом:

• визначення антитіл до рецепторів тиреотропного гормону (ТТГ) для підтвердження розвитку хвороби Грейвса;
• проведення сцинтиграфії щитоподібної залози з технецієм за наявності негативного результату в попередньому тесті визначення антитіл до рецепторів ТТГ.

2. Дорослим із тиреотоксикозом та вузловими змінами щитоподібної залози, що визначаються шляхом пальпації, рекомендовано проведення виключно ультразвукового дослідження.

Діти та підлітки

3. Диференційну діагностику наявності тиреотоксикозу з гіпертиреозом (наприклад хвороба Грейвса) і тиреотоксикозу без гіпертиреозу (наприклад транзиторний тиреоїдит) проводити шляхом:

• визначення антитіл до тиреопероксидази та антитіл до рецепторів ТТГ;
• проведення сцинтиграфії щитоподібної залози з технецієм у разі негативного результату при визначенні антитіл до рецепторів ТТГ.

4. Дітям і підліткам із тиреотоксикозом та вузловими змінами щитоподібної залози, що визначаються шляхом пальпації, або якщо причина тиреотоксикозу залишається невідомою, спираючись на результати дослідження антитіл чи сцинтиграфії з технецієм, рекомендовано проведення виключно ультразвукового дослідження.

Початкова терапія на етапі первинної неспеціалізованої ланки

5. Варто пам’ятати, що транзиторний тиреотоксикоз без гіпертиреозу зазвичай потребує лише підтримувального симптоматичного лікування (наприклад застосування блокаторів бета-адренорецепторів).
6. Призначення антитиреоїдних препаратів поєднано із симптоматичною терапією є доцільним для дорослих із гіпертиреозом, які потребують спеціалізованого огляду та подальшої терапії.

Початкова терапія на етапі вторинної спеціалізованої допомоги

7. Обговорити з пацієнтами (дорослими, дітьми та підлітками або їх опікунами) з тиреотоксикозом та гіпертиреозом:

• можливі переваги та ризики всіх варіантів лікування (антитиреоїдні препарати, застосування радіоактивних ізотопів йоду, оперативне лікування);
• імовірність позитивного результату при кожному з варіантів лікування.

8. Впевнитися, що пацієнти здатні брати активну участь у прийнятті рішень стосовно власного лікування. Зазначене полягає у донесенні лікарями необхідної інформації про можливі результати та наслідки зрозумілим для пацієнта способом.
9. Пропонувати призначення антитиреоїдних препаратів з метою корекції гіпертиреозу пацієнтам (дорослим, дітям та підліткам), які очікують запланованої терапії радіоактивними ізотопами йоду чи оперативного лікування.

Дорослі з хворобою Грейвса

10. Дорослим пацієнтам із хворобою Грейвса призначати лікування із застосуванням радіоактивних ізотопів йоду як першу лінію терапії за винятком клінічних випадків, коли лікування антитиреоїдними препаратами дозволяє досягти ремісії чи подібна тактика неможлива — наприклад, наявність ризику компресії, малігнізації; пацієнтка вагітна, планує вагітність або передбачається народження дитини протягом наступних 4–6 міс.
11. Запропонувати призначення антитиреоїдних препаратів (курс становить 12–18 міс) або застосування радіоактивних ізотопів йоду як кінцевий вибір терапії першої лінії для дорослих із хворобою Грейвса, якщо на тлі призначення антитиреоїдних препаратів можна прогнозувати досягнення ремісії (наприклад у разі легких та неускладнених варіантів хвороби Грейвса).
12. Антитиреоїдні препарати курсом 12–18 міс призначати дорослим із хворобою Грейвса як першу лінію терапії, якщо застосування ізотопів радіоактивного йоду та хірургічного лікування є необґрунтованим.
13. Вирішити питання щодо проведення тотальної тиреоїдектомії як першу лінію вибору в терапії дорослих із хворобою Грейвса у разі, якщо:

• наявні ознаки компресії;
• передбачається малігнізація тканин щитоподібної залози;
• застосування ізотопів радіоактивного йоду та антитиреоїдних препаратів необґрунтоване.

14. Розглянути можливість проведення терапії із застосуванням ізотопів радіоактивного йоду чи хірургічного втручання для дорослих із хворобою Грейвса, в яких попередньо застосовували антитиреоїдні препарати на тлі персистуючого чи рецидивуючого гіпертиреозу.

Дорослі з токсичним вузловим зобом

15. Призначати терапію ізотопами радіоактивного йоду як першу лінію вибору дорослим із вторинним гіпертиреозом на тлі множинних вузлових змін за винятком клінічних ситуацій, коли зазначена тактика неприйнятна – наприклад, наявність ризику компресії, малігнізації; пацієнтка вагітна, планує вагітність або передбачається народження дитини протягом наступних 4–6 міс.
16. Пропонувати проведення тотальної тиреоїдектомії чи пожиттєве застосування антитиреоїдних препаратів як першу лінію вибору дорослим із вторинним гіпертиреозом на тлі множинних вузлових змін, якщо лікування ізотопами радіоактивного йоду неприйнятне.
17. Пропонувати терапію ізотопами радіоактивного йоду чи хірургічне втручання (гемітиреоїдектомія) як першу лінію вибору дорослим із вторинним гіпертиреозом за наявності одиничного вузла чи пожиттєве призначення антитиреоїдних препаратів, якщо зазначені варіанти лікування неприйнятні.

Діти та підлітки з хворобою Грейвса чи токсичним вузловим зобом

18. Призначати антитиреоїдні препарати протягом не менше 2 років і, можливо, триваліше як першу лінію вибору терапії дітей та підлітків із хворобою Грейвса.
19. Розглянути можливість продовження чи поновлення призначення антитиреоїдних препаратів, а також обговорення можливостей застосування терапії ізотопами радіоактивного йоду або хірургічного втручання (тотальна тиреоїдектомія) для дітей та підлітків із хворобою Грейвса, яким призначали курс антитиреоїдних препаратів, але спостерігався рецидив гіпертиреозу.
20. Дітям та підліткам із вторинним гіпертиреозом на тлі одиничних чи множинних вузлових змін:

• призначати антитиреоїдні препарати в режимі титрування карбімазолу і
• обговорити можливості та ризики застосування ізотопів радіоактивного йоду та хірургічного втручання зі спеціалістами мультидисциплінарної команди.

Тиреостатичні препарати в лікуванні дорослих, дітей та підлітків із гіпертиреозом

21. Перед початком лікування антитиреоїдними препаратами дорослих, дітей та підлітків із гіпертиреозом перевірити показники клінічного аналізу крові та оцінити біохімічні тести функціональної активності печінки.
22. Пропонуючи антитиреоїдні препарати як першу лінію лікування у дорослих із хворобою Грейвса, доцільно призначати карбімазол протягом 12–18 міс за схемою блокади чи заміни, або за схемою титрування з подальшим аналізом необхідності продовження лікування.
23. Пропонуючи антитиреоїдні препарати як першу лінію лікування у дітей та підлітків із хворобою Грейвса, призначати карбімазол у режимі титрування, переглядаючи необхідність лікування кожні 2 роки.
24. Призначаючи пожиттєво антитиреоїдні препарати дорослим із вторинним гіпертиреозом на тлі одиничних чи множинних токсичних вузлів, варто розглянути варіант призначення карбімазолу в режимі титрування.
25. Оцінити можливість призначення пропілтіоурацилу дорослим:

• у яких спостерігаються несприятливі побічні реакції на тлі застосування карбімазолу;
• вагітним чи тим, що планують вагітність протягом наступних 6 міс;
• із даними про панкреатит в анамнезі.

26. Відмінити і не призначати в подальшому тиреостатичні препарати, якщо у пацієнта зафіксовано розвиток агранулоцитозу. В подібних випадках варто направити пацієнта до спеціаліста для вирішення питання тактики подальшого лікування.

Спостереження та моніторинг пацієнтів із тиреотоксикозом

Моніторинг пацієнтів після лікування ізотопами радіоактивного йоду

1. Діагностика рівня ТТГ, тироксину (Т4) і трийодтироніну (Т3) у дорослих, дітей та підлітків кожні 6 тиж протягом перших 6 міс від початку лікування ізотопами радіоактивного йоду до моменту констатації значень ТТГ у межах діапазону референсних контрольних значень.
2. Дорослим, дітям та підліткам із гіпотиреозом на тлі лікування ізотопами радіоактивного йоду та які не отримують тиреостатичні препарати, призначати замісну терапію левотироксином, враховуючи рекомендації з дозування левотироксину та моніторингу гіпотиреоїдного стану цієї настанови.
3. Для дорослих, дітей та підлітків зі значеннями ТТГ у межах контрольного діапазону через 6 міс після проведеного лікування ізотопами радіоактивного йоду оцінити рівень ТТГ через 9 та 12 міс від проведеного лікування.
4. Для дорослих, дітей та підлітків зі значеннями ТТГ у межах контрольного діапазону через 12 міс після проведеного лікування ізотопами радіоактивного йоду рекомендовано оцінювати рівень ТТГ кожні 6 міс, якщо розвиток гіпотиреозу відсутній.
5. При збереженні гіпертиреоїдного стану на тлі лікування ізотопами радіоактивного йоду рекомендовано призначати тиреостатичні препарати протягом 6 міс.
6. При збереженні гіпертиреоїдного стану через 6 міс після проведеного лікування ізотопами радіоактивного йоду варто переоцінити можливості подальшого лікування.

Моніторинг стану пацієнтів після проведеного оперативного лікування

7. Дорослим, дітям та підліткам після проведеної тотальної тиреоїдектомії пропонувати призначення левотироксину, враховуючи рекомендації з дозування левотироксину та моніторингу гіпотиреозу.
8. Оцінити рівень ТТГ і Т4 через 2 і 6 міс після оперативного втручання, в подальшому – 1 раз на рік для дорослих, дітей та підлітків, які перенесли гемітиреоїдектомію.

Моніторинг призначення тиреостатичних препаратів

9. Для дорослих, дітей та підлітків, які отримують тиреостатичні препарати, варто проводити:

• оцінку рівня ТТГ, Т4 і Т3 кожні 6 тиж до моменту досягнення ТТГ діапазону контрольних значень, а в подальшому
• оцінку рівня ТТГ кожні 3 міс до моменту відміни тиреостатичних препаратів.

10. Не проводити моніторинг загальноклінічних показників крові та активності печінкових ферментів у дорослих, дітей та підлітків, які отримують тиреостатичні препарати з метою корекції гіпертиреозу, якщо відсутні дані щодо можливого розвитку агранулоцитозу чи дисфункції печінки.
11. Для дорослих, які припинили прийом тиреостатичних препаратів, варто проводити оцінку:

• рівня ТТГ протягом 8 тиж після відміни препарату, в подальшому
• ТТГ кожні 3 міс протягом 1 року і надалі
• ТТГ 1 раз на рік.

12. Для дітей та підлітків, які припинили прийом тиреостатичних препаратів, варто проводити оцінку:

• ТТГ, Т4 і Т3 протягом 8 тиж після відміни препарату, в подальшому
• ТТГ, Т4 і Т3 кожні 3 міс протягом 1 року і надалі
• ТТГ кожні 6 міс протягом другого року і
• ТТГ 1 раз на рік.

Клінічна тактика та моніторинг пацієнтів із субклінічним гіпертиреозом

Лікування у разі субклінічного гіпертиреозу

1. Розглянути питання фахового огляду спеціалістом з лікування субклінічного гіпертиреозу у дорослих, якщо: результати двох вимірювань ТТГ <0,1 мМО/л з інтервалом не менше 3 міс; наявні докази патології щитоподібної залози (наявність зоба чи позитивного результату антитіл до тканин щитоподібної залози) або симптоми тиреотоксикозу.
2. Вирішити можливість фахового огляду спеціалістом з лікування субклінічного гіпертиреозу всіх дітей та підлітків.

Нелікований субклінічний гіпертиреоз

3. Проведення оцінки рівня ТТГ кожні 6 міс для дорослих із нелікованим субклінічним гіпертиреозом. Якщо рівень ТТГ виходить за межі діапазону контрольних референсних значень, варто визначити рівні Т4 і Т3 в одному і тому ж зразку крові.
4. Проведення оцінки рівня ТТГ, Т4 і Т3 кожні 3 міс для дітей і підлітків із нелікованим субклінічним гіпертиреозом.
5. Виключити необхідність оцінки виміру рівня ТТГ у дорослих, дітей та підлітків із нелікованим субклінічним гіпертиреозом, якщо рівень ТТГ стабілізовано (два аналогічних вимірювань в діапазоні контрольних референсних значень у часовому проміжку 3–6 міс).

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

National Institute for Health and Care Excellence (2019) Thyroid disease: assessment and management. NICE guideline [NG145]

Наталія Савельєва-Кулик