Ефективне лікування пацієнтів із цукровим діабетом на тлі хронічної хвороби нирок (ХХН) — проблема доволі складна і потребує залучення лікарів різних спеціальностей у багатопрофільну міждисциплінарну команду. Саме так має створитися певний місток порозуміння між ендокринологом та лікарями — спеціалістами загальної практики для обміну порадами при лікуванні пацієнтів із діабетом у загальній практиці або їх залучення з цією ж метою для лікування хворих на цукровий діабет на тлі ХХН в умовах нефрологічного відділення. Мультидисциплінарний підхід надання медичної допомоги знайшов широке поширення серед лікарів, а також при вирішенні лікувальних завдань терапії цукрового діабету та ХХН. Зазвичай така мультидисциплінарна команда включає офтальмолога, невролога, хірурга-ортопеда та кардіолога. Така форма допомоги є досить ефективною перш за все для пацієнта. Оскільки він, пацієнт, є центром уваги як лікарів різного профілю, а також медичних сестер, дієтолога, реабілітолога, лаборантів, ортопедів, членів родини та ще багатьох інших спеціалістів які можуть бути затребуваними — залежно від клінічної ситуації.

Впровадження просвітницьких програм серед пацієнтів, у яких є поєднання цукрового діабету та ХХН для відповідального прийняття рішення хворим стосовно зменшення негативного впливу того чи іншого чинника на частоту ускладнень має вирішальне значення для поліпшення лікувальної стратегії.

Пацієнти із діабетом та ХХН, мають високий ризик розвитку гострих ускладнень, спричинених прогресуванням цукрового діабету, таких як гіпоглікемія та діабетичний кетоацидоз; у віддаленій перспективі розвиток ретинопатії, нейропатії та діабетичної ступні; розвиток ниркової недостатності з необхідністю діалізу або трансплантації; високий ризик серцево-судинних ускладнень: коронарної недостатності, порушення серцевого ритму та серцевої недостатності. Що передбачає запровадження системи комплексного скринінгу серед цих пацієнтів та лікування додаткових коморбідних станів аби зменшити негативний їх вплив. Модифікація більшості факторів ризику має вирішальне значення для поліпшення життя цієї категорії хворих. А саме: коригування артеріальної гіпертензії, дисліпідемії, зменшення надмірної маси тіла та модифікації способу життя: дотримання дієтичного харчування, відмови від куріння та підвищення фізичної активності.

Необхідно також зауважити, що медикаментозна профілактика ускладнень має неабияке значення для запобігання ускладнень у цієї категорії хворих. Ацетилсаліцилова кислота розглядається у цьому разі надійним засобом, особливо для вторинної профілактики серцево-судинних подій.

Як правило, ацетилсаліцилова кислота призначається для пожиттєвого прийому для вторинної профілактики кардіологічних ускладнень у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями у подвійній антитромбоцитарній терапії. Особливо для лікування у разі гострого коронарного синдрому та після черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ) ацетилсаліцилова кислота може розглядатися як препарат для первинної профілактики серцево-судинних подій серед осіб з високим ризиком  [1], однак така тактика може бути виправданою лише там, де користь її призначення не перевищує ризику кровотечі, особливо у хворих із низькою швидкістю клубочкової фільтрації (ШКФ) та супутньою тромбоцитопенією. Однак слід брати до уваги, що навіть у разі надто високого ризику тромботичних та емболічних ускладнень оптимальна антиагрегантна та антитромботична терапія при цукровому діабеті та ХХН вивчена недостатньо.

Таким чином, наведені настанови мають на меті зосередити увагу на положеннях, які б дозволили пропонувати певні поради щодо лікування ХХН у хворого на цукровий діабет. Настанови не мали на меті дати відповідь на такі положення, як корекція артеріальної гіпертензії та лікування дисліпідемій, оскільки ці проб­леми знайшли відображення в інших настановах KDIGO (Хвороба нирок: поліпшення глобальних результатів). Однак лікування ХХН при цукровому діабеті вимагає багатофакторного контролю факторів ризику, що передбачає певні знання. Загалом, настанови розроблено для широкого кола пацієнтів із цукровим діабетом та ХХН.

Скорочений виклад настанов та практичних порад

Глава 1. Комплексна допомога хворим на цукровий діабет та хронічну хворобу нирок (ХХН).

1.1. Комплексне лікування цукрового діабету (ЦД) та ХХН.

1.1.1. Пацієнтів з діабетом та ХХН слід лікувати комплексно: з метою зменшення впливу негативних чинників ризику прогресування захворювання нирок та серцево-судинних захворювань.

Зменшення впливу нирково-серцевого чинника ризику передбачає: контроль глікемії, скориговане призначення інсуліну для лікування цукрового діабету першого типу (ЦД-1); комбінація метформіну та інгібітора котранспортера-2 натрію-глюкози (SGLT2) для ЦД-2, якщо швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) становить ≥30 мл/хв на 1,73 м^2; SGLT2i (інгібітор котранспортера-2 натрію-глюкози) рекомендовані пацієнтам із ЦД-2 та ХХН. Блокатори ренін-ангіотензинової системи рекомендовано призначати пацієнтам з альбумінурією та артеріальною гіпертензією (АГ), ацетилсаліцилова кислота, як правило, має застосовуватися впродовж усього життя для вторинної профілактики серед тих, у кого встановлено діагноз серцево-судинного захворювання. Водночас ацетилсаліцилова кислота може розглядатися як засіб для первинної профілактики серед осіб з високим ризиком, для подвійної антитромбоцитарної терапії у пацієнтів після гострого коронарного синдрому або черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ).

1.2. Блокада ренін-ангіотензинової системи.

Рекомендація 1.2.1. У пацієнтів із цукровим діабетом лікування АГ з альбумінурією необхідно проводити з призначенням інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) або блокатора рецепторів ангіотензину II (БРА) у дозах, максимально переносимих хворим.

Практичні поради. 1.2.1. Для пацієнтів з діабетом, альбумінурією та нормальним артеріальним тиском (АТ) необхідно розглянути можливість лікування із застосуванням іАПФ або БРА.

1.2.2. необхідно контролювати рівень АТ та показники концентрації креатиніну та калію в сироватці крові впродовж 2–4 тиж після початку лікування та в разі необхідності — підвищити дозу іАПФ та БРА. Орієнтовні показники дозування препаратів наведено в таблиці.

Таблиця 1. Корекція дози інгібіторів ренін-ангіотензинової системи

Лікарський засіб	Початкова/стартова доза	Максимальна добова доза, мг	Показник ниркової функції
іАПФ	Беназеприл	10 мг одноразово	80	КлКреат≥30 мл/хв: корекція дози не потрібна;КлКреат <30 мл/хв: знизити разову дозу до 5 мг для дорослих. Хімічна сполука не виводиться при діалізі
Каптоприл	12,5–25 мг *2–3 прийом	50	Період напіввиведення збільшується у пацієнтів із нирковою недостатністю, якщо КлКреат 10–50 мл/хв: доза препарату має становити 75% рекомендованої для прийому через 12–18 год; якщо КлКреат <10 мл/хв: доза препарату становить 50% рекомендованої дози і застосовувати раз на добу; корекція дози необхідна після діалізу: 40% препарату виводиться
Еналаприл	5 мг одноразово	40	КлКреат≤30 мл/хв: дозу необхідно знизити до 2,5 мг; 2,5 мг приймають безпосередньо після завершення діалізу в день проведення сеансу; доза в бездіалізний період визначається клінічною необхідністю
Фозиноприл	10 мг одноразово	80	Дозу не потрібно коригуватиПрепарат погано виводиться при діалізі
Лізиноприл	10 мг одноразово	40	КлКреат 10–30 мл/хв: разову дозу рекомендовано знизити на 50%; максимальна доза не має перевищувати 40 мг;КлКреат <10 мл/хв: разова доза 2, 5 мг
Периндоприл	2 мг одноразова доза	8	Не рекомендується застосовувати, якщо КлКреат <30 мл/хв; периндоприл та його метаболіти виводяться при діалізі
Кванаприл	10 мг разово	80	КлКреат 61–89 мл/хв: стартова доза 10 мгКлКреат 30–60 мл/хв: стартова доза 5 мгКлКреат 10–29 мл/хв: стартова доза 2,5 мгКлКреат <10 мл/хв: недостатньо данихБлизько 12% отриманого препарату може видалятися під час діалізу
Раміприл	2, 5 мг одноразово	20	Застосувати 25% рекомендованої дози, якщо КлКреат <40 мл/хвПрактично на виводиться при діалізі
Трандоприл	1 мг одноразово	4	КлКреат <30 мл/хв: добова доза має становити 0,5 мг
БРА	Азілсартан	20–80 мг одноразово	80	Корекція дози не потрібна у хворих із мінімальним/значним порушенням функції, а також при ХХН
Кандесартан	16 мг одноразово	32	При КлКреат <30 мл/хв: пікова концентрація подвоюється після повторного застосування препарату. Не виводиться при гемодіалізі
Ібесартан	150 мг одноразово	300	Доза не потребує корекції. Не виводиться при діалізі
Лозартан	50 мг одноразово	100	Доза не потребує корекції. Не виводиться при діалізі
Олмесартан	20 мг одноразово	40	Концентрація препарату підвищується втричі при КлКреат <20 мл/хв. Дозу немає потреби коригувати при порушенні функції нирок від помірного до значного ступеня при КлКреат <40 мл/хв. Застосування при діалізі невідоме
Телмісартан	40 мг одноразово	80	Доза не потребує корекції. Не виводиться при діалізі
Валсартан	80 мг одноразово	320	Доза не потребує корекції. Не виводиться при діалізі

КлКреат — кліренс креатиніну.

1.2.3. Терапію іАПФ або БРА необхідно продовжувати, якщо креатинін у сироватці крові не підвищився на більше ніж 30% протягом 4 тиж від початку лікування або на підвищення дози антигіпертензивного препарату;

1.2.4. Жінкам, які застосовують контрацепцію, у разі призначення терапії АПФ або БРА бажано відмінити контрацептиви, особливо якщо жінки планують вагітність;

1.2.5. Гіперкаліємія, зумовлена застосуванням іАПФ та БРА, добре піддається медикаментозній корекції і не потребує зниження дози або призупинення прийому препаратів цієї групи.

1.2.6. У разі розвитку неконтрольованої гіперкаліємії на тлі симптоматичної артеріальної гіпотензії (незважаючи на пораду п. 1.2.5.) дозу препаратів необхідно знизити або припинити прийом, аби уникнути прогресування ниркової дисфункції, якщо ШКФ <15 мл/хв/1,73 м².

1.2.7. Терапію необхідно проводити лише із застосуванням одного лікарського засобу у ролі блокатора ренін-ангіотензинової системи. Одночасне призначення іАПФ та БРА або ж їх комбінація із прямими інгібіторами реніну потенційно небезпечна.

1.2.8. Антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів ефективні для лікування рефрактерної АГ, однак можуть спричинити гіперкаліємію та викликати зниження ШКФ, особливо у пацієнтів з початково низьким її показником.

1.3. Відмова від куріння.

Рекомендація 1.3.1. Під час консультацій хворих на ЦД та ХХН необхідно наполегливо рекомендувати їм відмовитися від цієї шкідливої звички.

Практична порада. 1.3.1. Лікар під час консультативного прийому повинен роз’яснити пацієнтові з діабетом та ХХН важливість зменшення пасивного впливу диму.

Глава 2. Моніторинг глікемії та її цільові значення у пацієнтів із ЦД та ХХН.

2.1. Глікемічний моніторинг/контроль.

Рекомендація 2.1.1. Для контролю глікемічного стану пацієнтів із ЦД та ХХН необхідно використовувати показник рівня концентрації глікованого гемоглобіну A1c (HbA1c).

Практичні поради. 2.1.1. Моніторинг довгострокового контролю рівня глікемії ведуть, визначаючи концентрацію HbA1c двічі на рік, що абсолютно достатньо. Частоту визначення концентрації HbA1c можна збільшити до 4 разів на рік, якщо цільового рівня глікемії не досягнуто або відбулася заміна гіпоглікемічного засобу.

2.1.2. Показники і точність вимірювання HbA1c значно знижуються у разі тяжкого перебігу ХХН (G4–G5), особливо серед пацієнтів, які знаходяться на хронічному діалізі (показники значень HbA1c мають низьку надійність та клінічну достовірність).

2.1.3. Індикатор управління глюкозою (GMI), отриманий на основі даних постійного моніторингу глюкози (CGM), застосовувати для індексації глікемії для осіб, у яких HbA1c не відповідає безпосередньо виміряним значенням у крові або клінічним симптомам, не коректно.

2.1.4. Щоденний моніторинг глікемії за допомогою CGM або самоконтроль глюкози в крові (SMBG) може допомогти запобігти розвитку гіпоглікемії та поліпшити глікемічний контроль при застосуванні антигіперглікемічної терапії і знизити ризик розвитку ускладнень.

2.1.5. Для пацієнтів із ЦД-2 (T2D) та ХХН, які вирішили не робити щоденного моніторингу глікемії шляхом CGM або SMBG, слід призначати антигіперглікемічні засоби, які мають низьку здатність спричинити гіпоглікемію, а дозу коригувати відповідно до рівня ШКФ.

2.2. Цільовий рівень глікемії.

Рекомендація 2.2.1. Цільовий рівень глікемії рекомендується підтримувати індивідуально з урахуванням рівня глікованого гемоглобіну HbA1c в межах від <6,5 до <8,0% у пацієнтів із ЦД та ХХН, яким не проводять замісну терапію (гемодіаліз).

Практичні поради. 2.2.1. Безпечному досягненню нижчих значень HbA1c (наприклад <6,5%, <7,0%) може сприяти CGM або SMBG та вибір антигіперглікемічних засобів, які не мають гіпоглікемічного ефекту.

2.2.2. Показники CGM, такі як часові показники гіпоглікемії, можуть розглядатися як альтернатива значень HbA1c для визначення глікемічних цілей деяких пацієнтів.

Глава 3. Корекція способу життя пацієнтів із ЦД та ХХН.

3.1. Харчування.

3.1.1. Хворі на ЦД та ХХН повинні в харчовий раціон залучати значну кількість овочів, фруктів, продуктів із цільнозернових злакових, продукти багаті на клітковину, бобові, рослинні білки, ненасичені жири за рахунок споживання горіхів; зменшити до можливого споживання продуктів переробки м’яса, рафінованих вуглеводів та солодких напоїв.

3.1.1.а. Споживання білка необхідно підтримувати на рівні 0,8 г/кг/добу для хворих, яким не проводять замісну діалізну терапію.

3.1.1.б. Для пацієнтів, які знаходяться на хронічному діалізі, а особливо тих, яким проводять перитонеальний діаліз, норма споживання білка має бути вищою: 1,0–1,2 г/кг/добу.

3.1.2. Споживання натрію має бути на рівні <2 г/день (або <90 ммоль=5 г NаСL/день).

3.1.3. Рішення відносно дієтичного раціону має вагоме значення у лікуванні і є наріжним каменем у досягненні стабільних показників. Рішення з цього приводу (дієтичного раціону) має прийматися спільно лікарем та пацієнтом.

3.1.4. Для вироблення остаточного рішення стосовно дієтичного раціону харчування мають залучатися: постачальники відповідної продукції, дієтологи та лікарі-діабетологи, реабілітологи.

3.1.5. Обґрунтування рекомендацій щодо характеру дієтичних пропозицій має враховувати культурні та етнічні особливості пацієнта, непереносимість тих чи інших продуктів харчування, інших проблем продуктового постачання, особливості приготування їжі, економічні та соціально-побутові особливості.

3.2. Фізична активність.

3.2.1. Пацієнтам із ЦД та ХХН необхідно рекомендувати заняття фізичними вправами середньої інтенсивності тривалістю не менше 150 хв/тиж або відповідно до компенсаторних можливостей серцево-судинної системи.

Практичні поради. 3.2.1. Рекомендації щодо фізичної активності повинні враховувати вік, етнічне походження, а також наявність супутніх захворювань.

3.2.2. Необхідно уникати сидячого способу життя і активно долучатися до занять фізичними вправами.

3.2.3. Пацієнти із тяжким перебігом захворювання і низькою толерантністю до фізичних навантажень мають бути ретельно проконсультовані лікарем, перш ніж долучатися до фізичних вправ.

3.2.4. Необхідно наполегливо рекомендувати пацієнтам із надмірною масою тіла обов’язкову програму схуднення, особливо для тих пацієнтів, у яких ШКФ ≥30 мл/хв/1,73 м².

Глава 4. Антигіперглікемічна терапія пацієнтів із ЦД-2 та ХХН.

4.1. Лікування необхідно розпочинати із корекції способу життя, а терапію гіперглікемії у хворих на ЦД-2 та ХХН необхідно проводити з призначенням метформіну та інгібіторами котранспортеру-2 натрію-глюкози (SGLT2i), які є препаратами першої лінії. За необхідності можливе призначення додаткових препаратів.

4.2. Більшість пацієнтів із ЦД-2 і ХХН та ШКФ ≥30 мл/хв/1,73 м² можуть отримати достатній клінічний ефект від лікування як метформіном, так і SGLT2i.

4.3. На призначення додаткових лікувальних засобів має вплив наявність супутньої патології (певна коморбідність), ШКФ, а також їх вартість у разі, якщо є потреба призначення агоністів рецептора глюкагоноподібного пептиду-1 (GLP-1 RA).

4.1. Метформін.

4.1.1. Метформін рекомендується застосовувати для лікування пацієнтів із ЦД-2 та ХХН,якщо ШКФ ≥30 мл/хв/1,73 м².

4.1.1. Пацієнти, яким проведена трансплантація нирки на тлі ЦД-2 та ШКФ 30 мл/хв/1,73 м² — метформін призначається для лікування гіперглікемії на тих самих підставах, що діють для пацієнтів із ЦД-2 та ХХН.

4.1.2. Пацієнти, які тривалий час отримують метформін, мають контролювати показник ШКФ; у разі якщо показник ШКФ <60 мл/хв /1,73 м², контроль має бути особливо ретельним, аби вчасно прийняти рішення щодо своєчасної корекції дози або відміни препарату.

4.1.3. Корекцію дози метформіну необхідно проводити, якщо ШКФ <45 мл/хв/1,73 м². Для окремої категорії пацієнтів така потреба може виникнути при ШКФ 45–59 мл/хв/1,73 м².

4.1.4. У всіх пацієнтів, які отримують метформін понад 4 роки, необхідно контролювати дефіцит вітаміну В₁₂!

4.2. Інгібітори котранспортера-2 натрію-глюкози (SGLT2i).

Рекомендація 4.2.1. SGLT2i необхідно застосовувати для лікування пацієнтів із ЦД-2 та ХХН, якщо ШКФ ≤30 мл/хв/1,73 м².

Практика застосування. 4.2.1. SGLT2i можна додавати до інших антигіперглікемічних препаратів для пацієнтів, у яких не вдалося досягнути стабілізації глікемії або які досягли поставленого рівня глікемії, однак його можна довести до нижчого рівня — можливе продовження терапії.

4.2.2. Для пацієнтів, у яких додаткове зниження рівня глюкози може підвищити ризик гіпоглікемії (наприклад у осіб, які отримують лікування інсуліном або сульфонілсечовиною, що в зазначений період може відповідати глікемічним цілям), необхідно передбачити можливість відміни або зниження дози антигіперглікемічних препаратів, крім метформіну, для безпечнішого застосування SGLT2i.

4.2.3. При виборі SGLT2i необхідно надавати перевагу препаратам із підтвердженою безпекою їх застосування при захворюванні нирок або серцево-судинної системи і врахувати ШКФ.

4.2.4. Слід утриматися від призначення SGLT2i у пацієнтів під час тривалого голодування, хірургічного втручання або у критичних ситуаціях, аби знизити ризик розвитку кетоацидозу.

4.2.5. Якщо у пацієнта наявний ризик розвитку гіповолемії, необхідно знизити дози тіазидних або петльових діуретиків перед тим, як розпочати лікування SGLT2i; пацієнта необхідно ретельно проінструктувати щодо симптомів зневоднення та ознак артеріальної гіпотензії та відповідного контролю як АТ, так і водного режиму після застосування SGLT2i.

4.2.6. Може відбутися оборотне зниження ШКФ з початком лікування SGLT2i, що зазвичай не є приводом до припинення терапії.

4.2.7. Як тільки SGLT2i призначають до прийому, слід продовжувати SGLT2i, навіть якщо ШКФ <30 мл/хв/1,73 м², якщо лікування добре переноситься пацієнтом та не проводиться замісна терапія нирок.

4.2.8. Ефективність застосування SGLT2i недостатньо вивчено у реципієнтів після трансплантації нирки, де можлива користь їх застосування. Однак на тлі імуносупресивної терапії їх призначення може сприяти зростанню ризику інфекційних ускладнень; тому рекомендація призначення SGLT2i не поширюється на реципієнтів після трансплантації нирки.

4.3. Агоністи рецепторів глюкагоноподібного пептиду-1 (GLP-1 RA).

Рекомендація 4.3.1. У пацієнтів із ЦД-2 та ХХН, які не досягли індивідуальних глікемічних цілей незважаючи на застосування метформіну та SGLT2i, або ж у ситуації, де застосування цих препаратів неможливе, рекомендується призначати GLP-1 RA тривалої дії.

4.3.2. При виборі GLP-1 RA необхідно надавати перевагу препаратам із підтвердженою безпекою впливу та клінічною ефективністю щодо серцево-судинної системи.

4.3.3. Аби мінімізувати побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту, лікування необхідно починати з низьких доз GLP-1 RA із подальшим поступовим підвищенням дози.

4.3.4. GLP-1 RA не слід застосовувати у комбінації з інгібіторами дипептидилпептидази-4 (DPP-4).

4.3.5. Ризик гіпоглікемії зазвичай низький при GLP-1 RA при самостійному застосуванні, але ризик підвищується, коли GLP-1 RA застосовують одночасно з іншими ліками, такими як сульфонілсечовина або інсулін. Дози сульфонілсечовини та/або інсуліну, можливо, знадобиться знизити.

Таблиця 2. Агоністи рецепторів глюкагоноподібного пептиду-1: дози препаратів залежно від стану ниркової функції

Назва препарату GLP-1 RA	Дози для застосування	Застосування залежно від стану ХХН
Дулаглутид	0,75 мг та 1,5 мг один раз на тиждень	Не потребує коригування дози Застосовувати при значеннях КлКреат >15 мл /хв
Ексенатид	10 мкг двічі на добу	Застосовувати при КлКреат >30 мл/хв
Ексенатид із пролонгованим вивільненням	2 мг один раз на тиждень	Застосовувати при КлКреат >30 мл/хв
Ліраглутид	0,6 ; 1,2 та 1,8 мг один раз на добу	Не потребує корекції дози. Обмежені дані застосування щодо тяжкого ступеня ХХН
Ліксисенатид	10 і 20 мкг один раз на добу	Не потребує корекції дози. Обмежені дані щодо застосування у разі тяжкого ступеня ХХН
Семаглютид (ін’єкція)	0,5 мг та 1 мг один раз на тиждень	Не потребує корекції дози. Обмежені дані щодо застосування у разі тяжкого ступеня ХХН
Семаглутид (перорально)	3; 7 або 14 мг на добу	Не потребує корекції дози. Обмежені дані щодо застосування у разі тяжкого ступеня ХХН

Використана література:

• 1. Eknoyan G., Lameire N., Jadou M. et al. (2020) KDIGO 2020 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney International., 98: S1–S115.

Осадчий О.І.

Джерело: www.umj.com.ua