Актуальність гайдлайну
У червні 2020 р. опубліковано спільний гайдлайн Міністерства у справах ветеранів (U.S. Department of Veterans Affairs — VA) США та Міністерства оборони США (U.S. Department of Defense — DoD) щодо клінічного менеджменту пацієнтів із дисліпідемією. Мета оновленого документа — зниження ризику серцево-судинних захворювань у когорті дорослих пацієнтів із дисліпідемією. Оновлений документ узагальнює ключові рекомендації щодо менеджменту пацієнтів із дисліпідемією, включно з дозуванням статинотерапії, діагностичними тестами, оцінкою ризику, первинної та вторинної профілактики, лабораторною діагностикою, фізичною активністю та харчуванням.

Проблема дисліпідемій
Сучасні дані свідчать, що серцево-судинні захворювання (ССЗ) є ключовою причиною захворюваності та смертності осіб у США та в усьому світі. І сьогодні зменшення тягаря ССЗ є пріоритетним напрямком для VA та DoD. Контроль і зниження факторів ризику ССЗ, включно з високим рівнем холестерину (ХС), підвищеним артеріальним тиском, інсулінорезистентністю, підвищеним рівнем глюкози, тютюнопалінням, неправильним харчуванням та малорухомим способом життя, може вплинути на зниження захворюваності та смертності, асоційованих із ССЗ. Хоча ХС визнано як незалежний фактор ризику ССЗ, він лише незнач­ною мірою впливає на оцінку серцево-судинного ризику (ССР). Дисліпідемія визначається як рівень ХС ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) ≥130 мг/дл, ХС ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ) 40 мг/дл або тригліцеридів ≥200 мг/дл. Однак у пацієнтів із ССЗ або підвищеним ССР навіть за умови нормального рівня ліпідів виправдана стратегія щодо зниження ризику. Відповідно до сучасних рекомендацій, лікування дисліпідемій включає модифікації способу життя і терапію гіполіпідемічними препаратами. Але сьогодні лікування пацієнтів із дисліпідемією перейшло до контексту усунення загального ССР.

У наведеному гайдлайні розглядаються сучасні стратегії лікування та контроль рівнів ліпідів у пацієнтів із ризиком захворюваності та смертності, асоційованих із ССЗ, з урахуванням індиві­дуальних факторів ризику й анамнезу життя та захворювання пацієнта. У цьому документі робоча група зазначає на важливості проведення оцінки ризику розвитку ССЗ у когорті пацієнтів з дисліпідемією, що включає призначення більш консервативного дозування статинотерапії при первинній та вторинній профілактиці ССЗ, не беручи за мету цільовий рівень ХС ЛПНЩ. В оновленому документі рекомендації стосуються перш за все поступового посилення вторинної профілактики ССЗ у пацієнтів високого ризику, а також зроблено акцент на важливості аеробних фізичних вправ та дієті.

Основні рекомендації
Первинна профілактика
Робоча група не рекомендує проводити таких методів діагностики та лікування:

оцінку ризику розвитку серцево-судинних подій (ССП) за допомогою калькулятора, який оцінює 10-річний ризик, частіше ніж 1 раз на 5 років у осіб віком >40 років, що не отримують статинотерапії або не мають ССР (цукровий діабет, тютюнопаління, артеріальна гіпертензія тощо);
дослідження ліпідного спектра частіше ніж 1 раз на 10 років;
проведення рутинної оцінки кальцію коронарних артерій;
додаткових досліджень з метою оцінки ССР (С-реактивний білок, гомілково-плечовий індекс);
робоча група не рекомендує застосування фармакотерапії з метою первинної профілактики.
Призначення середньої дози статинів рекомендується при 10-річному ризику ССЗ. Робоча група не рекомендує призначення максимальної дози статинів, інгібіторів PSCK9 у зв’язку з відсутністю даних про довготривалу безпеку їх використання та високу вартість. Докази щодо ефективності та безпеки терапії езетемібом з/без статинотерапії відсутні.

Вторинна профілактика
Робоча група рекомендує призначення середньої дози статинів пацієнтам із низьким/помірним ризиком ССП. Пацієнтам високого ризику рекомендоване призначення статинів у високих дозах тільки після обговорення з пацієнтом про можливу користь/ризик такої терапії.

Характеристика пацієнтів високого ризику:

наявність за останні 12 міс інфаркту міокарда (ІМ), гострого коронарного синдрому (ГКС);
повторний ІМ/ГКС, гостре порушення мозкового кровообігу (ГПМК);
підтверджене ССЗ з анамнезом коронарного шунтування/стентування/атеросклеротичним ураженням периферичних артерій/цукровим діабетом та тютюнопалінням.
При менеджменті пацієнтів високого ризику, які віддають перевагу інтенсивній терапії, додатково до середньої/високої дози статинів рекомендовано додати езетеміб з метою зниження ризику розвитку нефатальних ССП після обговорення переваг/ризиків цієї терапії.

Пацієнтам високого ризику, які віддають перевагу інтенсивній терапії, додатково до середньої/високої дози статинів та езетемібу рекомендовано додати інгібітор PSCK9 після обговорення переваг/ризиків цієї терапії.

Якщо пацієнт високого ризику погано переносить статинотерапію, рекомендовано:

виконати перерву в лікуванні або;
призначити інший статин або;
знизити дозу призначеного препарату або;
призначити статинотерапію через день.
Інші методи лікування
Робоча група не рекомендує призначення пацієнтам таких лікарських засобів як ніацин, фібрати, ω-3-жирні кислоти з метою первинної/вторинної профілактики ССП.

Відсутні докази ефективності та безпеки застосування ікосапенту етилу з метою первинної профілактики як додаткових методів лікування у пацієнтів із підвищеним рівнем тригліцеридів. З метою вторинної профілактики застосування ікосапенту етилу в комбінованій терапії зі статинами підтверджено ефективне зниження ризику ССП та смерті при постійно підвищеному рівні тригліцеридів (>1,7 ммоль/л).

Моніторинг
Не рекомендоване проведення рутинного моніторингу рівня ліпідів при призначенні статинотерапії. З метою більшої прихильності пацієнтів до лікування рекомендовано інформувати пацієнтів про їх стан, включно з використанням ресурсів телемедицини.

Висновки
Робоча група зазначає, що в оновленому документі рекомендації мають прагматичний, пацієнторієнтовний підхід щодо менеджменту хворих, включно з проведенням моніторингу та корекцією рівня ліпідів з метою зниження ССП. Робоча група зазначає, що в гайдлайні наявні важливі відмінності між рекомендаціями Американського коледжу кардіологів (АСС) та Американської кардіологічної асоціації (АНА):

відсутні переконливі докази більшої доцільності досягнення низьких цільових рівнів ХС ЛПНЩ і застосування статинів у вищих дозах з метою зниження ризику ССП, особливо при первинній профілактиці;
робоча група не рекомендує рутинне застосування додаткових методів діагностики з метою прогнозування ризику ССП;
міркування щодо безпеки фармакологічної терапії вплинули на рекомендації VA та DoD. Відповідно, у гайдлайні фармакологічну терапію статинами рекомендовано розпочинати з більш консервативного та безпечного підходу до статинотерапії. Так, при первинній профілактиці експерти рекомендують призначення статинів у помірних дозах, тоді як при вторинній профілактиці — статинів у високих дозах на основі спільного з пацієнтом рішення;
наявні дані підтверджують ефективність сильніших рекомендацій щодо фізичної активності та дієтичного харчування для цієї когорти пацієнтів;
робоча група зазначає на важливості обмеженого використання лабораторних тестів при первинній профілактиці ССП. Зокрема, рекомендовано проводити оцінку ліпідного профілю кожні 10 років та не рекомендовано їх проведення після досягнення цільового рівня ХС ЛПНЩ.
Нагадуємо, що призначення ікосапент етилу рекомендовано пацієнтам із цукровим діабетом з метою зниження ССР.

Список рекомендованої літератури
American Diabetes Association (2020) Standards of Medical Care in Diabetes-2020. Diab. Care, Jan. 1, 43(Іss.) Suppl. 1 (https://doi.org/10.2337/dc20-Sint).
O’Malley P.G., Arnold M.J., Kelley C. et al. (2020) Management of Dyslipidemia for Cardiovascular Disease Risk Reduction: Synopsis of the 2020 Updated U.S. Department of Veterans Affairs and U.S. Department of Defense Clinical Practice Guideline. Ann. Intern. Med., 173(10): 822–829. doi: 10.7326/M20-4648.
Анна Хиць