Актуальність

Амілоїдоз — група гетерогенних розладів, що характеризуються відкладенням у позаклітинному просторі нерозчинних фібрил, що складаються з неагрегованих білків, які здатні накопичуватися локально чи вражати декілька органів, призводячи до поліорганної недостатності.

Комітет з оцінки ризиків у фармаконагляді (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee — PRAC) Європейського агентства з лікарських засобів (European Medicines Agency’s — EMA) після проведеного огляду бази дани Eudravigilance та даних літератури щодо оцінки підозрілих побічних реакцій на медикаменти, і дійшов до висновку, що розвиток амілоїдозу шкіри пов’язаний зі застосування ін’єкцій інсуліну.

Амілоїдоз шкіри

Як відомо, інсулін застосовується для лікування у разі всіх типів цукрового діабету (ЦД), включно з ЦД 1-го типу, 2-го типу та гестаційного ЦД. Відповідно до сучасних гайдлайнів щодо менеджменту пацієнтів із ЦД, рекомендовано чергувати місця для ін’єкцій інсуліну щотижня. Нещодавно PRAC EMA провели огляд даних побічних ефектів фармакологічної терапії, і дійшли висновку, що існує чіткий причинно-наслідковий зв’язок між розвитком амілоїдозу шкіри та застосуванням інсуліну.

Інсуліновий амілоїдоз — специфічна форма локалізованого амілоїдозу шкіри, що представлена фібрилами інсуліну. Ймовірно, причиною цього стану є накопичення інсуліну в місцях ін’єкцій, особливо якщо ці ділянки перманентно використовуються для ін’єкцій. При вивченні анамнезу пацієнтів було підтверджено, що ін’єкції інсуліну перманентно проводилися в одні й ті ж самі місця.

PRAC EMA розглядали наявні повідомлення про випадки інсулінового амілоїдозу. Зазначено, що випадки інсулінового амілоїдозу зафіксовані в осіб з будь-яким з типом ЦД та не залежать від типу ін’єкційного інсуліну. Визначення амілоїдозу шкіри проводили за допомогою гістологічного дослідження або комп’ютерної томографії (КТ), або комбінуючи ці два методи.

PRAC EMA не змогли визначити частоту поширення інсулінового амілоїдозу у пацієнтів із ЦД, однак, якщо врахувати кількість відомих випадків, поширеність захворювання є незначною. Так, за даними Великобританії, наявно два повідомлення про інсуліновий амілоїдоз у пацієнтів, які отримують інсулінотерапію. Дослідники припускають, що поширення інсулінового амілоїдозу може бути більшим, оскільки діагноз може бути недостатньо/неправильно діагностований, що пов’язано зі схожістю клінічного перебігу інсулінового амілоїдозу з ліпогіпертрофією (загальне збільшення ліпоцитів шляхом впливу інсуліну на фактор росту), обидва захворювання характеризуються ущільненням тканини. Однак у разі ліпогіпертрофії після припинення інсулінотерапії відбувається швидкий регрес ущільнення, тоді як при інсуліновому амілоїдозі часточки є більш твердими, швидко не регресують і зазвичай потребують хірургічного видалення.

Крім того, деякі дослідники припускають, що інсуліновий амілоїдоз впливає на затримку доставки інсуліну та контроль рівня глікемії в місцях ін’єкцій. Однак наявні дані повідомляють, що процес має локальний характер та не асоційований з іншими ускладненнями, окрім впливу на глікемічний контроль.

Рекомендації щодо зниження ризику інсулінового амілоїдозу

Як відомо, пацієнти, які не змінюють місця для ін’єкцій інсуліну, мають підвищений ризик розвитку інсулінового амілоїдозу, що відповідно призведе до поганого контролю ЦД внаслідок порушення надходження інсуліну через амілоїдні маси. З метою запобігання/зменшення цього пацієнтам необхідно надавати рекомендації щодо зміни місця ін’єкцій інсуліну в межах однієї ділянки.

Крім того, деякі дані свідчать, що наявний ризик розвитку гіпоглікемії у пацієнтів, які раптово змінюють місце ін’єкцій інсуліну з ділянки інсулінового амілоїдозу на неушкоджену ділянку (наприклад, змінюючи місце ін’єкцій з тулуба на ногу). Тому пацієнтам необхідно ретельно контролювати рівень глюкози у крові після зміни місця ін’єкції та розглянути можливість коригування дози інсуліну або інших антигіперглікемічних ін’єкційних засобів з метою уникнення гіпоглікемії.

Рекомендації медичним фахівцям

• Ін’єкції інсуліну можуть призводити до підшкірного відкладення амілоїду в місцях ін’єкції.
• Амілоїдоз впливає на всмоктування інсуліну, і введення інсуліну в уражену ділянку шкіри може вплинути на глікемічний контроль.
• Рекомендовано нагадувати пацієнтам про необхідність зміни місця ін’єкції інсуліну з метою зниження або профілактики інсулінового амілоїдозу та інших шкірних реакцій, наприклад ліподистрофії.
• Рекомендовано проводити диференційний діагноз між ліподистрофією та інсуліновим амілоїдозом за наявності підшкірних ущільнень у місцях введення інсуліну.

Рекомендації пацієнтам

• Інсулін, введений в ущільнену ділянку, може позначитися на контролі глікемії.
• Рекомендовано звернутися за консультацією до фахівця, якщо пацієнт хоче змінити місце ін’єкцій, оскільки раптова зміна місця ін’єкцій може призвести до гіпоглікемії.
• Після зміни місця ін’єкцій пацієнти повинні ретельно контролювати рівень глюкози у крові та за необхідності — коригувати дозу інсуліну чи інших антигіперглікемічних ін’єкційних засобів.

Нагадуємо, що 24–26 вересня 2020 р. відбулася ювілейна Науково-практична онлайн-конференція «Актуальні питання сучасної діабетології».

• han M., Rajda M., Ross H. J. et al. (2020) CCS/CHFS Heart Failure Guidelines: Clinical Trial Update on Functional Mitral Regurgitation, SGLT2 Inhibitors, ARNI in HFpEF, and Tafamidis in Amyloidosis. Society Guidelines, 36(Iss. 2): 159–169 (https://doi.org/10.1016/j.cjca.2019.11.036).
• Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (2020) Insulins (all types): risk of cutaneous amyloidosis at injection site. Drug. Safety Update, 14(Iss. 2). Sept. 4.

Анна Хиць