Инфекционные энцефалиты: важные аспекты определения этиологического фактора и терапии

Елена Панасюк представила доклад на тему «Менингоэнцефалиты вирусной этиологии: сложности диагностики и лечения». По словам докладчика, актуальность проб­лемы заключается в достаточно широком распространении вирусной инфекции нервной системы, развитии резистентности бактериальных и вирусных агентов к химиопрепаратам, появлении вирусно-бактериальных, вирусно-вирусных, вирусно-грибковых ассоциаций. Известно более 85 вирусов, способных поражать центральную нервную систему.

Инфекция является нейровирусной в случае соответствия следующим критериям:

• Нейроинвазивность (проникновение вируса в нервную систему).
• Нейротропизм (инфицирование вирусом клеток головного мозга, преимущественно нейронов).
• Нейровирулентность (заболевание нервной системы, индуцированное вирусами).

По течению нейровирусные инфекции классифицируют на:

1. Острые (характерна бурная клиническая картина).

2. Хронические (присуща персистенция вируса с постепенным усугублением состояния пациента, первичные симптомы, как правило, скрыты, характерны периоды обострений и ремиссий).

3. Латентные (сохранение агента в организме с выделением/без выделения возбудителя во внешнюю среду).

4. Медленные (табл. 1; персистенция вируса с длительным инкубационным периодом, после которого развивается заболевание с летальным исходом).

Е. Панасюк акцентировала внимание на гипердиагностике герпесвирусной инфекции, в то время как игнорируется существование множества других семейств вирусов, поражающих центральную нервную систему, диагностика которых может направить на выявление истинного этиологического фактора (табл. 2).

Вирус бешенства Lyssavirus

«Классической нейровирусной инфекцией является бешенство. Несмотря на кажущуюся редкость регистрации является опасной инфекцией, несвоевременная диагностика и терапия которой приводят к летальным исходам, — отметила Е. Панасюк. — В 99% случаев заражение через укус или попадание слюны на раневую поверхность или поврежденную кожу, слизистые оболочки, редко возможно аэрозольное заражение. Вирус распространяется по аксоплазме периферических нервов, попадая в центральную нервную систему. Скорость распространения равна 50–100 мм/сут. В мышечной ткани вирус может сохраняться на протяжении 1–2 мес. Инкубационный период составляет от 6 дней до 6 лет (в среднем — 1–3 мес)».

Докладчик представила клиническую картину в виде нескольких форм:

1. Буйная (2–8 сут):

• Продромальный период (депрессия, неадекватность поведения).
• Разгар (возбуждение, гидро-, аэро-, акустофобии, саливация, гиперпиретическая лихорадка).
• Терминальная стадия (возникновение паралича).

2. Паралитическая (до 30 дней; паралич развивается последовательно, начиная от зоны инфицирования).

Лабораторная диагностика:

1. Прижизненная (детекция антигена N-белка и РНК в срезах кожи (волосяного мешка), РНК-методом полимеразно-цепной реакции возможно определить и в других секретах; эффективность составляет 0–45%).

2. Посмертная (детекция вируса в тканях головного мозга, определение включений Бабеша — Негри).

Вирус кори

«Весьма актуальным на сегодняшний день является вирус кори: он тропен к эпителиальным клеткам и центральной нервной системе», — обратила внимание присутствующих Е. Панасюк и охарактеризовала три формы поражения центральной нервной системы:

I. Коревой параинфекционный энцефалит (симптомы появляются на 1–8-й день после появления сыпи).

II. Прогрессирующий подострый энцефалит с эозинофильными включениями в ядрах нейронов у иммуноскомпрометированных пациентов (через 2–6 мес после перенесенной кори; риск развития патологии снижается в 20 раз после вакцинации от кори).

III. Подострый склерозирующий панэнцефалит ван Богарта (манифестирует через 6–8 лет, начинается с нарушения когнитивных функций, поведения, присоединяются миоклонусы, эпиприступы, двигательные и сенсорные нарушения).

Вирус краснухи

Вирус краснухи способен вызывать:

I. Краснушный (параинфекционный) энцефалит, энцефаломиелит (манифестация через 1–10 дней после появления сыпи, проявляется нарушением сознания, эписиндромом).

II. Прогрессирующий краснушный панэнцефалит, лейкоэнцефалит (врожденный/постнатальный, допустимо развитие через 4–14 лет после перенесенной краснухи; чаще поражается мозжечок).

Вирус ветряной оспы

Инфицирование вирусом ветряной оспы может проявиться в виде:

I. Острого менингоэнцефалита (развивается на 2–14-й день после появления высыпаний, наиболее типичные симптомы включают мозжечковые и вестибулярные расстройства [острый церебеллит]).

II. Поперечного миелита (по типу синдрома Гийена — Барре, что прогностически неблагоприятно).

III. Опоясывающего герпеса (типичный ганглионит [например синдром Рамсея — Ханта при поражении коленчатого узла], ганглионеврит).

Особенности диагностики нейровирусной инфекции

Оратор признала сложность диагностики нейровирусной инфекции из-за большого количества патогенных факторов, среди которых клиницисту требуется выбирать необходимый перечень с учетом клинической картины и финансовых возможностей пациента.

Золотым стандартом является выявление генетического материала возбудителя в ликворе путем полимеразной цепной реакции. Однако такой метод является эффективным только в острый период заболевания (как правило, первые 7–10 дней).

У пациентов с хроническим прогредиентным течением болезни персистенция медленной инфекции ДНК- или РНК-вирусов методом полимеразно-цепной реакции выявляется крайне редко, что необходимо учитывать в выборе метода обследования. В подобных случаях параллельно необходимо определить интратекальный синтез специфических антител. Однако стоит учитывать, что в случае повреждения гематоэнцефалического барьера, специфические антитела, синтезированные за пределами пространства головного и спинного мозга, могут попадать в ликвор и имитировать интратекальный синтез. «Появление альбумина в ликворе является непосредственным показателем проницаемости гематоэнцефалического барьера, — подчеркнула Е. Панасюк. — Необходимо определение в ликворе общего IgG и IgМ, индекса IgG как маркеров интратекального процесса (инфекционного или аутоиммунного). В случае определения интратекального синтеза общего IgG и IgМ рекомендуется уточнение специ­фики».

Алгоритм определения уровня интратекального синтеза антител состоит из трех шагов:

1. Необходимо определять соотношение уровня альбумина в ликворе и крови:

Коэффициент альбумина отражает проницаемость гематоэнцефалического/гематоликворного барьера (с учетом возрастных норм). При этом градация показателей коррелирует (по критериям Schliep — Felgenhauer) от 1 до 100. Коэффициент <9 соответствует несущественным нарушениям, ≥100 — «катастрофическое повреждение».

2. Следует рассчитать синтез специфического IgG по формуле:

3. Последний шаг — определить уровень интратекального синтеза антител по формуле:

(результат положительный при >1,5).

Терапевтическая тактика

Исход заболевания определяется не только этиотропной терапией, но и достижением стабильного состояния пациента с помощью адекватной патогенетической терапии путем:

• поддержания адекватного уровня вентиляции, системной и церебральной гемодинамики;
• коррекции внутричерепного давления;
• стабилизации гомеостаза (оптимальный режим инфузионной терапии, коррекции водно-солевого баланса);
• проведения антиоксидантной терапии;
• профилактики судорог, гипертермии;
• нутритивной поддержки;
• терапии синдрома кишечной недостаточности.

С целью потенцирования этиотропной терапии, купирования нейроаутоиммунных реакций (снижение уровня провоспалительных цитокинов, антигенной нагрузки) возможно дополнительное применение препаратов иммуноглобулина из расчета 0,4 г/кг массы тела в течение 3–5 дней, также назначить дополнительно внутривенно капельно 10% иммуноглобулин нормальный человеческий 1 раз в мес в течение 6 мес.

Содержание IgG в сыворотке крови после инфузии возрастает более чем в 5 раз, затем снижается в течение 72 ч на 50% и возвращается к исходному уровню через 21–28 дней. Выраженное начальное снижение IgG отражает его внесосудистое распределение. Содержание IgG в спинномозговой жидкости в течение первых 48 ч после инфузии повышается в 2 раза, поскольку IgG легко проникает через гематоэнцефалический барьер и возвращается к исходным значениям через 1 нед.

«Помните о существовании широкого разнообразия потенциальных вирусных инфекций, в сложных случаях необходимо исключать наличие микстинфекции. Диагноз «Нейроинфекция», к сожалению, в большинстве случаев устанавливают без адекватного обследования. Исследование ликвора первично и в динамике проводят у менее чем 50% больных. Этиотропную терапию в большинстве случаев назначают без уточнения этиологии заболевания, а в дальнейшем — без клинического, лабораторного и инструментального контроля ее эффективности.

Отсутствие стойкой санации ликвора (цитоза <50 кл/мкл) особенно у пациентов, у которых этиология не была первично уточнена, является неблагоприятным показателем. При остром, подостром процессе, когда отмечается тенденция к хронизации или осложненному течению, микст-инфекции, а также при повторной этиопатогенетической терапии схемы лечения можно дополнять введением 10% иммуноглобулина нормального человеческого внутривенно капельно № 5–7. У пациентов с демиелинизирующими процессами, индуцированными инфекционными факторами, с высоким риском рецидивов рекомендовано продолжать введение иммуноглобулина нормального человеческого после основного курса терапии в течение 6–24 мес», — подытожила Е. Панасюк.

Маргарита Марчук,
фото Сергея Бека