Актуальність

Надмірна маса тіла, або ожиріння, набула загрозливого поширення в індустріально розвинутих країнах і тих, що розвиваються, прийнявши масштаб епідемії. За останні 30 років кількість людей з ожирінням у світі зросла втричі. Вважають, що в епідеміологіч­ному плані проблема ожиріння не залежить від конкретних соціально-економічних груп. Із 1998 р. Всесвітня орга­нізація охорони здоров’я (ВООЗ) визнала ожиріння та його ускладнення однією з найсерйозніших проблем здоров’я в сучасному світі. На підставі даних 2016 р. встановлено що у світі 39% населення віком ≥18 років мають надмірну масу тіла, з яких майже 600 млн осіб мають патологічне ожиріння. Баріатрична хірургія — єдиний науково визнаний метод ефективного клінічного лікування з економічною доцільністю, що застосовується не лише для зменшення маси тіла, а головне — для усунення метаболічних розладів та ускладнень основного захворювання.

Настанови опубліковані у виданні «Videosurgery and Other Miniinvasive Techniques» (Відеохірургія та інші мініінвазивні методи), у третьому номері 2020 р., на думку президента Асоціації метаболічної та баріатричної хірургії польських хірургів — спеціалі­зованого польського наукового товариства, що обʼєднує баріатричних хірургів та фахівців інших дисциплін і спеціальностей, які співпрацюють з ними під час надання послуг у галузі баріатрії та метаболічної хірургії. Мета видання цих настанов — сприяти впровадженню належної баріатричної допомоги на весь період: від базових заходів до процесу хірургічного втручання та подальшого спостереження. Головним рушієм при цьому мають стати уніфіковані, єдині принципи добору хворих та єдина тактика лікування. У ситуаціях, де виникає потреба окремого індивідуального прийняття рішення, рекомендується їх опрацювання на основі наведених польських рекомендацій у галузі баріатричної та метаболічної хірургії.

Кому це має бути корисним:

а) представникам Національного фонду охорони здоров’я;

б) клініцистам та керівникам медичних служб;

в) адміністраторам медичних підрозділів;

г) незалежним суб’єктам приватного медичного сектора.

Стислий виклад рекомендацій

Структура представлених рекомендацій передбачає охоплення всіх етапів лікування у разі ожиріння та його ускладнень:

а) передопераційний період (що охоплює період від кваліфікації до операції);

б) періопераційний період (від операції до 30 днів після операції);

в) післяопераційний період (з 31-го дня після операції та пожиттєво).

Очікувана користь від застосування настанов

а) для пацієнта:

• лікування пацієнта у спеціалізованих центрах із досвідом та певними можливостями догляду та лікування таких хворих;
• сприяння найкращому вирішенню догляду за пацієнтом із ожирінням,
• сприяння максимальному впровадженню медичного протоколу (на базі цих рекомендацій) та його дотримання медичним персоналом, незалежно від місця надання медичних послуг;

б) для медичного персоналу:

• забезпечення належної та рівномірної організації допомоги хворим із ожирінням найбільш ефективно, використовуючи потенціал персоналу, одночасно гарантуючи безпеку пацієнта;
• забезпечення безпеки для пацієнтів та персоналу;
• сприяння зменшенню кількості медичних втручань без клінічного на те обґрунтування;
• чітке обґрунтування показників якості та їх контроль у разі надання баріатричної допомоги.

Стандартизована допомога у передопераційний період

1. Обґрунтування необхідності хірургічного лікування пацієнта з ожирінням.

Головний критерій необхідності хірургічної методики лікування пацієнтів із патологічним ожирінням базується на оцінці індексу маси тіла (ІМТ), що визначається відношенням маси тіла пацієнта у кілограмах до квадрату його росту у метрах.

Показання до хірургічного лікування у разі патологічного ожиріння

а) ІМТ ≥40 кг/м²;

б) ІМТ 35–40 кг/м² лише для тих пацієнтів, у яких зменшення маси тіла можна досягти хірургічним шляхом, що сприятиме покращенню щодо захворювань, викликаних лише ожирінням;

в) ІМТ >30 кг/м² у пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу, які не реагують на медикаментозне лікування;

2. Добір пацієнтів на баріатричне лікування здійснює хірург, який виконує баріатричні (метаболічні) операції та є членом баріатрич­ної групи.

3. Підготовка до операції контролюється виключно хірургом та передбачає:

а) консультацію дієтолога з досвідом догляду за баріатричними пацієнтами проводять двічі: на початку лікування та при виписці із стаціонару, включаючи оцінку ефекту застосування початкового дієтичного лікування та навчання щодо харчування у пері- та післяопераційний період;

б) досягнення мінімального зменшення маси тіла на 5%/жиру;

в) консультацію психолога з досвідом догляду за баріатричними пацієнтами, включаючи оцінку потенційних протипоказань для баріатричного лікування;

г) консультацію анестезіолога;

д) лабораторне обстеження, необхідне для проведення планової операції під загальним наркозом у цьому центрі;

е) скринінг на ТТГ, кортизол, глюкозу натще;

є) визначення глікованого гемоглобіну (HbA1c) у хворих на цукровий діабет 2-го типу;

ж) визначення параметрів, пов’язаних з оцінкою харчового стану, на основі яких згодом можна оцінити результати лікування та наслідки застосування дієтичних рекомендацій;

з) візуалізаційну діагностику: ФГДС, УЗД черевної порожнини, ЕКГ;

и) оцінку ризику розвитку обструктивного апное уві сні (OSA) згідно з опитувальником STOP-Bang, і якщо результат ≥6, необхідне обстеження розладу сну та отримання висновку спеціаліста на попереднє лікування CPAP;

і) отримання письмової заяви пацієнта про утримання від куріння протягом мінімум 6 тиж до запланованої операції;

й) отримання інформованої згоди, підписаної пацієнтом, затвердженої Асоціацією метаболічної та баріатричної хірургії польських хірургів, на операцію.

Періопераційний період (від госпіталізації та до 30 днів після операції)

1. До хірургічної баріатричної групи необхідно залучити хоча б одного хірурга зі стажем баріатричної хірургії та наявним сертифікатом SCMiB.

2. Обладнання закладу, де проводять баріатричні втручання, повинно відповідати таким вимогам:

а) обладнання має витримувати навантаження пацієнтів масою тіла до 250 кг;

б) мати спеціальні ліжка;

в) операційний стіл;

г) обмежувальну огорожу;

д) крісла;

е) стільці;

є) транспортні візки;

ж) терези для зважування;

2) відеоспостереження;

3) пристрої для електрохірургії, які б забезпечували функцію різання/коагуляцію одночасно;

Інші вимоги до закладу:

1) обовʼязкове відділення анестезіології та інтенсивної терапії;

2) спеціалізована клініка загальної хірургії;

3) рентгенологічне устаткування, пристосоване для обстеження пацієнтів із ожирінням.

У разі ускладнень/загрозливих станів центр баріатричної хірургії повинен забезпечити гарантовану постійну допомогу (24/7), цілодобово 7 днів на тиждень, що передбачає:

а) екстрене хірургічне втручання;

б) екстрену рентгенологічну діагностику, включаючи комп’ютерну томографію;

в) екстрену лабораторну діагностику;

г) доправлення та лікування у відділенні інтенсивної терапії;

д) ендоскопічне відділення із можливістю забезпечити екстрену діагностичну та терапевтичну ендоскопію.

NB! Усі баріатричні операції виконують виключно лапароскопічним методом

1. Під час виписки з центру пацієнт повинен отримати інформацію про таке:

а) можливість постійного цілодобового контакту з представником баріатричної групи в післяопераційний період;

б) дієтичні рекомендації спеціаліста до наступного візиту до хірурга.

Норми догляду в пізній післяопераційний період (через 30 днів)

1. Центр, що виконує баріатричні процедури, повинен надавати своїм пацієнтам тривалу (необмежену) спеціалізовану післяопераційну консультативну допомогу.

2. Під час виписки з центру пацієнт повинен отримати план післяопераційного спостереження та допомоги впродовж 1 року:

а) щонайменше два наступних хірургічних візити (включаючи один до 30 днів після операції);

б) принаймні одна дієтична консультація.

3. Протягом цього періоду центр, що виконує процедури щодо баріатричної/метаболічної хірургії, повинен забезпечити можливість консультації психолога, який має досвід ведення баріатричних пацієнтів.

• Szeliga J., Wyleżoł M., Major P. et al. (2020) Guidelines/recommendations Metabolic and Bariatric Surgery Chapter of the Association of Polish Surgeons. Bariatric and metabolic surgery care standards Videosurgery and Other Miniinvasive Techniques, 15(3): 391–394. DOI: https://doi.org/10.5114/wiitm.2020.97935.

Олександр Осадчий