Актуальність

Подагра є найпоширенішою формою запального артриту, який уражує близько 9,2 млн дорослого населення у США (3,9%). Хоча етіологія подагри добре відома та існують ефективні препарати для її лікування, прогалини при менеджменті даного захворювання все ще зберігаються. Американський коледж ревматології (American College of Rheumatology — ACR) випустив оновлені рекомендації щодо менеджменту пацієнтів із подагрою. В минулих версіях настанов 2012 р. та в рекомендаціях інших міжнародних товариств йдеться про те, що лікування подагри слід здійснювати за допомогою уратзнижувальної терапії (УЗТ). Незважаючи на ці рекомендації, протягом останніх двох десятиліть не відмічено збільшення застосування УЗТ у пацієнтів цієї групи. Проблема також полягає у поганій прихильності пацієнтів до УЗТ. Тож ACR випустило оновлені рекомендації 2020 р. щодо менеджменту пацієнтів із подагрою, які є оновленою версією рекомендацій за 2012 р. та базуються на останніх дослідженнях у цій галузі, адже з моменту виходу останньої редакції настанов проведена значна кількість нових досліджень, які надають нові дані щодо ефективних варіантів терапії в боротьбі з подагрою.

У рекомендаціях використовувався підхід GRADE — система класифікації, оцінки, розроблення та експертизи рекомендацій. Сила кожної рекомендації була оцінена як сильна або умовна. Суворі рекомендації відображають рішення, які підтверджені помірною/високою наявністю доказових даних, коли користь застосування рекомендацій переважає ризики. Умовні рекомендації відображають сценарії, для яких переваги та ризики є більш врівноваженими та/або наявні доказові дані низької якості або відсутні доказові дані.

Рекомендації

Показання до УЗТ

УЗТ рекомендовано починати пацієнтам з подагрою, які відповідають будь-якому з наступних критеріїв:

• наявність ≥1 підшкірного тофусу;
• рентгенографічні докази ураження, які можна віднести до подагри; або
• часті загострення подагри (≥2 загострень щорічно) (сильна рекомендація).

Результати рандомізованих клінічних досліджень з оцінки ефективності пеглотикази та лезинураду продемонстрували високу достовірність доказів ефективності УЗТ щодо зниження частоти загострень хвороби, зменшення тофусів та рівня сечової кислоти (СК). Незважаючи на те що значна частина учасників досліджень вагалися стосовно старту УЗТ, після того як вони відчули кращий контроль симптомів запалення та зменшення тофусів, вони стали більш прихильними до терапії.

УЗТ рекомендовано починати пацієнтам, які раніше відчували >1 загострення хвороби на рік, але наразі відмічають нечасті загострення (≥2 загострень на рік) (умовна рекомендація).

Для пацієнтів із нечастими загостреннями подагри та відсутністю тофусів потенційна клінічна користь від УЗТ буде нижчою порівняно з пацієнтами, у яких відмічають більш часті загострення хвороби на рік. В одному дослідженні продемонстровано, що пацієнти з попередніми загостреннями ≤2 (<1 загострення минулого року), які отримували фебуксомат, мали нижчу ймовірність розвитку загострень порівняно з плацебо (30% проти 41%).

УЗТ не рекомендовано починати пацієнтам із загостренням подагри, яке виникло вперше (умовна рекомендація).

УЗТ рекомендовано починати пацієнтам із середньої тяжкості та тяжкою хронічною хворобою нирок (ХХН) (≥3-ї стадії), концентрацією СК >9 мг/дл або сечокам’яною хворобою (умовна рекомендація).

Як було зазначено вище, дані рандомізованих клінічних досліджень демонструють, що у пацієнтів із попередніми загостреннями подагри (≤2, однак не більше 1 загострення подагри у попередньому році) підтверджували ефективність призначення УЗТ для зниження концентрації СК та ризику розвитку загострення. Для пацієнтів із середньої тяжкості та тяжкою ХХН (наприклад ≥3-ї стадії) наявна вища ймовірність прогресування подагри та розвитку тофусів. Крім того, можливості лікування загострення подагри у цих пацієнтів обмежені, і тому УЗТ може мати додаткову користь для сповільнення прогресування ХХН.

Аналогічно у пацієнтів із підвищеними концентраціями СК (>9 мг/дл) існує вища ймовірність прогресування подагри. Для пацієнтів із сечокам’яною хворобою в анамнезі призначення алопуринолу та фебуксостату є корисним, тому що ці препарати знижують 24-годинну екскрецію СК із сечею порівняно з плацебо. Алопуринол (300 мг/добу) знижує частоту захворювань, пов’язаних із сечокам’яною хворобою, порівняно з плацебо, у пацієнтів із каменями оксалату кальцію та гіперурикозурією.

УЗТ не рекомендовано починати пацієнтам із безсимптомною гіперурикемією (умовна рекомендація).

Рандомізовані клінічні дослідження за участю пацієнтів із безсимптомною гіперурикемією продемонстрували значне зменшення вираженості загострень подагри, які виникали протягом трьох років. Однак розвиток загострення подагри виявився низьким як у групі УЗТ, так і плацебо (<1% проти 5%). Іншими словами, пацієнтів необхідно лікувати протягом трьох років, щоб запобігти одиночному загостренню подагри. Згідно з обсерваційними дослідженнями серед пацієнтів із безсимптомною гіперурикемією з концентрацією СК >9 мг/дл лише у 20% продовжувала розвиватися подагра протягом 5 років. У середньому для більшості пацієнтів із безсимптомною гіперурикемією (включаючи пацієнтів із ХХН, серцево-судинними захворюваннями, сечокам’яною хворобою або артеріальною гіпертензією) користь УЗТ не переважає над потенційними витратами на лікування.

Рекомендації щодо вибору початкової УЗТ

Лікування алопуринолом як препаратом вибору рекомендовано для всіх пацієнтів, у тому числі із середньої тяжкості та тяжкою ХХН (стадія ≥3) (сильна рекомендація).

Алопуринол є препаратом вибору, враховуючи його ефективність при відповідному дозуванні препарату (>300 мг/добу, максимальна дозволена доза 800 мг/добу), хорошій переносимості, безпеці та меншим витратам. Застосування нижчої початкової дози пом’якшує побічні реакції, характерні для синдрому гіперчутливості до алопуринолу.

Для пацієнтів із середньої тяжкості та тяжкою ХХН (стадія ≥3) алопуринол або фебуксосат є препаратами вибору порівняно з пробенецидом (сильна рекомендація).

Пеглотиказа не є препаратом вибору при терапії подагри (сильна рекомендація).

У пацієнтів із ХХН розпочинати терапію рекомендовано з низьких доз препаратів: алопуринолом (≤100 мг/добу), фебуксостатом (≤40 мг/добу) з подальшим титруванням дози (сильна рекомендація).

Рекомендовано починати лікування низькими дозами пробенециду (500 мг 1–2 рази на добу) з подальшим титруванням дози (умовна рекомендація).

Більш низька початкова доза будь-якого препарату групи УЗТ знижує ризик розвитку загострення подагри у пацієнтів. Тому в рекомендаціях наведені більш низькі початкові дози препаратів групи УЗТ з подальшим титруванням дози, навіть якщо такі терапевтичні схеми потребують більш частих відвідувань лікаря порівняно зі стандартними схемами лікування (наприклад при значно вищих стартових дозах). У пацієнтів з ХХН наявні ще вищі ризики розвитку загострень, тому при їх менеджменті рекомендовано врахувати ще нижчі дози алопуринолу (≤50 мг/добу), за потреби титруючи дозу (<300 мг/добу) з метою досягнення цільового рівня СК. Популяційне дослідження фармакокінетики та фармакодинаміки препаратів групи УЗТ продемонструвало, що більший розмір тіла та додаткове застосування діуретичних препаратів вказують на необхідність призначення більш високих доз алопуринолу для досягнення кращого зниження рівня уратів.

Не рекомендовано застосовувати супутню протизапальну профілактичну терапію (наприклад колхіцин, нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), глюкокортикостероїди) за відсутності УЗТ (сильна рекомендація).

Рекомендовано продовжувати супутню протизапальну профілактичну терапію протягом 3–6 міс із постійною оцінкою стану пацієнта та продовженням профілактичних заходів (сильна рекомендація).

Ініціація УЗТ

УЗТ рекомендовано розпочинати під час загострення подагри (умовна рекомендація).

Старт УЗТ під час загострення подагри має свої переваги, включаючи її ефективність та безпеку. Крім того, при створенні цих настанов автори дійшли висновку, що пацієнти будуть сильно мотивовані щодо прийому УЗТ через наявні симптоми загострення подагри.

Усім пацієнтам, які отримують УЗТ, рекомендовано дотримуватися стратегії «лікування до цілі», що включає титрування дози препарату та подальший підбір дози, керуючись цільовими рівнями СК (сильна рекомендація).

Досягнення та підтримання цільового рівня СК в межах <6 мг/дл рекомендовано всім пацієнтам, які отримують УЗТ (сильна рекомендація).

Автори настанов рекомендують усім пацієнтам, які отримують УЗТ, дотримуватися стратегії «лікування до цілі» з метою оптимізації рівня СК в межах <6 мг/дл, замість використання стратегії лікування з фіксованою дозою. Ці дві рекомендації ґрунтуються на якісних доказах. Так, в одному рандомізованому клінічному дослідженні, яке проходило у Великобританії, 43 пацієнти із подагрою, які проходили лікування за стратегією «лікування до цілі», продемонстрували більшу прихильність до УЗТ, нижчі концентрації СК, зменшення тофусів та нижчу частоту загострень подагри порівняно з пацієнтами, які отримували УЗТ з фіксованою дозою. Додаткові дослідження рекомендують підвищувати дозу УЗТ для досягнення цільових рівнів СК, включаючи титрування дози алопуринолу у пацієнтів із ХХН. Титрування УЗТ повинно відбуватися протягом розумного періоду (наприклад тижнів–місяців, а не років) для запобігання «терапевтичній резистентності».

Для всіх пацієнтів, які отримують УЗТ, умовно рекомендовано надання доповненого протоколу лікування дози УЗТ з метою оптимізації лікування, який включає освіту пацієнтів, спільне прийняття рішень та протокол «лікування до цілі» (умовна рекомендація).

Автори настанов дійшли висновку, що хоча протокол «лікування до цілі» є ефективним для оптимізації УЗТ, на жаль, вони наявні не у всіх медичних закладах. Тому на перший план при здійс­ненні менеджменту хворих на подагру виходять саме навчання пацієнтів та впровадження протоколів.

Тривалість УЗТ

Рекомендовано продовжувати УЗТ безстроково (умовна рекомендація).

Для пацієнтів, які перебувають у клінічній ремісії (відсутність загострень ≥1 року) та приймають УЗТ, автори настанов розглядали питання щодо доцільності продовження/припинення лікування. В одній серії випадків, коли УЗТ була відмінена у пацієнтів із клінічною ремісією та добре контрольованими концентраціями СК, лише у 13% пацієнтів (27 з 211) рівень СК залишався на рівні <7 мг/дл та відсутні загострення протягом 5-річного періоду. Крім того, у пацієнтів з більш високими рівнями СК після відміни УЗТ виявлена вища частота загострень подагри. Інша група пацієнтів повідомляла, що після відміни УЗТ відмічено повернення/збільшення вираженості симптомів подагри, тофусів або запалення суглобів. На підставі цих даних автори настанов рекомендують пацієнтам, які перебувають у клінічній ремісії, безстроково продовжувати УЗТ незалежно від настання ремісії.

Рекомендації для пацієнтів, яким проводять УЗТ

Алопуринол

Тестування на наявність алеля HLA-B*5801 перед початком прийому алопуринолу рекомендовано пацієнтам південно-східного (наприклад китайського, корейського, тайського) походження та не рекомендується пацієнтам негроїдної раси (умовна рекомендація).

Рекомендована доза алопуринолу становить ≤100 мг (і нижчих дозах у пацієнтів із ХХН) (сильна рекомендація).

Алель HLA-B*5801 асоціюється із підвищеним ризиком виникнення синдрому гіперчутливості до алопуринолу. Поширеність HLA-B*5801 є найвищою серед осіб південно-східно-азійського походження (7,4%) (наприклад китайського, корейського, тайського), нижча серед осіб негроїдної раси (3,8%) і ще нижча серед осіб європеоїдної раси та латиноамериканського походження (по 0,7%). Пацієнти азійського та афроамериканського походження, які приймають алопуринол, мають підвищений ризик розвитку синдрому гіперчутливості до алопуринолу порівняно з пацієнтами інших етнічних груп.

Проведення десенсибілізації до алопуринолу рекомендовано пацієнтам із алергічною реакцією на алопуринол в анамнезі, які не можуть лікуватися іншими альтернативними пероральними препаратами групи УЗТ (умовна рекомендація).

Рівень доказів, які підтверджують дану рекомендацію, є дуже низьким. Автори настанов визнали, що проведення десенсибілізації зазвичай не є рекомендованим, оскільки більшість ревматологів мають обмежений досвід роботи у цій галузі.

Фебуксостат

Перехід до альтернативного перорального препарату групи УЗТ, якщо він доступний та відповідає іншим рекомендаціям цього гайдлайну, рекомендовано пацієнтам, які приймають фебуксостат, з наявним анамнезом серцево-судинних захворювань (ССЗ) або вперше виявленим ССЗ (умовна рекомендація).

Автори настанов при обговоренні даної рекомендації врахували дані рандомізованих досліджень CARES та двох інших. У дослідженні CARES щодо фебуксостату та алопуринолу не виявлено різниці між двома групами в кінцевій точці первинного ССЗ. Однак фебуксостат асоціювався з більш високим ризиком серцево-судинної смерті і смертності від усіх причин порівняно з алопуринолом, але не був пов’язаний з іншими вторинними ССЗ (наприклад нефатальний інфаркт міокарда, нефатальний інсульт або термінова реваскуляризація при нестабільній стенокардії). У цьому дослідженні не було контрольної групи, тому абсолютний ризик ССЗ, пов’язаний із фебуксостатом, залишається невідомим. Інтерпретація цих даних ускладнюється високою швидкістю настання серцево-судинних ускладнень внаслідок відмови від УЗТ. Таким чином, лікарі та пацієнти повинні брати участь у спільному прийнятті рішень щодо доцільності призначення фебуксостату для пацієнтів із високим ризиком розвитку ССЗ.

Урикозурія

Перевірку рівня СК в сечі не рекомендують проводити пацієнтам, які проходили лікування або сечогінну терапію (умовна рекомендація).

Не рекомендується дотримуватися лужного pH сечі у пацієнтів, які отримують УЗТ (умовна рекомендація).

Одне обсерваційне дослідження показало, що більш високі рівні СК в сечі за 24 год та недисоційованої СК були пов’язані із ризиком розвитку сечокам’яної хвороби. Однак проблеми, пов’язані з цілодобовим збором сечі або тестуванням на основі номограми, на яке може вплинути дієта, заперечують корисність такого тестування з огляду на дуже низький рівень доказів.

Автори настанов не виявили жодних доказів, які б підтверджували дану рекомендацію щодо перевірки рівня СК у пацієнтів, які отримують діуретичну терапію, або для визначення лужності сечі. Автори настанов підтримали стандарт найкращої практики, згідно з яким пацієнти із супутніми нирковими захворюваннями або середньої тяжкості/тяжкою ХХН (≥3-ї стадії) не повинні отримувати УЗТ. Пацієнти, які проходять УЗТ, повинні отримувати консультації фахівця щодо адекватної дегідратаційної терапії, враховуючи відсутність доказів щодо ефективності УЗТ.

Оскільки дані рекомендації застосовуються в рідкісних випадках, автори настанов голосували за показання до призначення препаратів групи УЗТ. Робоча група погоджується з минулою редакцією рекомендацій ACR 2012 р. щодо лікування подагри та з тим, що додаткове лікування інгібітором ксантиноксидази (ІКО) може призвести до кращого контролю рівня СК.

Коли слід розглянути можливість зміни стратегії УЗТ

Перехід на другий ІКО після додавання препарату групи УЗТ рекомендовано пацієнтам, які приймають перший ІКО та мають стійкі високі концентрації СК (>6 мг/дл), незважаючи на максимально переносиму дозу ІКО, і в яких відмічаються часті загострення подагри (>2 загострень на рік) або підшкірні тофуси, що не розсмоктуються (умовна рекомендація).

Кілька досліджень лезинураду показали ефективність додавання урикозуричного препарату до терапії ІКО. Однак автори не знайшли жодних досліджень, які б безпосередньо стосувалися вибору препарату, в результаті чого дана рекомендація визначається як умовна.

Перехід на пеглотиказу при тривалій УЗТ рекомендовано пацієнтам із подагрою, у яких терапія ІКО, урикозуричними препаратами та/або інші втручання не знизили рівень СК до цільового показника, і в яких відмічаються часті загострення подагри (≥2 загострень на рік) або які мають підшкірні тофуси, що не розсмоктуються (сильна рекомендація).

Перехід на пеглотіказу при тривалій УЗТ не рекомендовано пацієнтам із подагрою, у яких терапія ІКО, урикозуричні препарати та інші втручання не знизили рівень СК до цільового показника, але у них наявні рідкісні загострення подагри (<2 загострень на рік) і відсутні тофуси (сильна рекомендація).

У клінічних дослідженнях пацієнтів із ≥3 протягом попередніх 18 міс, наявністю ≥1 тофусу та рентгенологічними ознаками подагричної артропатії було рандомізовано для лікування пеглотиказою. Пацієнти додатково мали протипоказання до лікування алопуринолом в анамнезі або їм не вдалося нормалізувати рівень СК, незважаючи на тривалість УЗТ ≥3 міс із максимальною дозою алопуринолу. Результати дослідження продемонстрували конт­роль концентрації СК, низьку частоту загострень, зменшення тофусів та покращення якості життя у пацієнтів, які отримували пеглотиказу. Однак у даному дослідженні шкода та витрати призначення пеглотикази явно перевищують переваги її застосування у пацієнтів з рідкісними загостреннями подагри та відсутністю тофусів. Тож автори настанов не рекомендують застосування даної рекомендації у пацієнтів цієї групи.

Наведені вище сценарії являють собою крайні клінічні випадки тяжкості загострення подагри, що призводить до виникнення питання «за» та «проти» застосування даної рекомендації. Тому автори настанов дійшли висновку, що доцільним буде розглядати дану терапевтичну стратегію для кожного пацієнта індивідуально, враховуючи його побажання з подальшим спільним прийняттям рішення «лікар — пацієнт».

Менеджмент загострень подагри

Пацієнтам із загостренням подагри рекомендовано призначення колхіцину, НПЗП або глюкокортикостероїдів як відповідної терапії першої лінії та не рекомендовано призначення інгібіторів IL-1 або адренокортикотропного гормону (АКТГ) (сильна рекомендація).

Враховуючи подібну ефективність та нижчий ризик розвитку побічних ефектів, рекомендовано застосовувати низькі дози колхіцину на противагу високим дозам (сильна рекомендація).

Пацієнтам із загостренням подагри рекомендовано застосування льоду топічно в якості допоміжного ад’ювантного лікування (умовна рекомендація).

Застосування інгібітора IL-1 рекомендовано пацієнтам із загостренням подагри, для яких вищевказані протизапальні препарати є неефективними або погано переносяться, або протипоказані (умовна рекомендація).

Лікування глюкокортикостероїдами порівняно з інгібіторами IL-1 або АКТГ рекомендовано пацієнтам, які не мають можливості приймати пероральні препарати (сильна рекомендація).

Рекомендації щодо колхіцину, НПЗП або глюкокортикостероїдів як терапії першої лінії ґрунтувалися на даних досліджень, що продемонстрували хорошу ефективність, відносно низьку вартість (порівняно з інгібіторами IL-1 та АКТГ) та хорошу переносимість. Відповідні дозування та тривалість терапії повинні орієнтуватися на тяжкість загострення. Слід дотримуватися дозування колхіцину, яке дозволене Управлінням з контролю за харчовими продуктами і лікарськими засобами США (U.S. Food and Drug Administration) (1,2 мг негайно, 0,6 мг через 1 год). Автори рекомендацій не надали пріоритету між засобами першого ряду, зазначивши, що вибір терапевтичного препарату слід здійснювати індивідуально для кожного пацієнта, враховуючи супутні чинники ризику (наприклад супутні захворювання або обтяжений анамнез) з подальшим прийняттям рішення «лікар — пацієнт». Парентеральні глюкокортикостероїди є препаратами вибору за відсутності альтернативних препаратів, а також неможливості перорального застосування. Якщо пацієнт не в змозі або має протипоказання до застосування будь-якого з наведених препаратів, автори настанов умовно рекомендують призначення інгібіторів IL-1, наперед визначаючи витрати на дану терапевтичну стратегію. Автори настанов також рекомендують використання льоду в якості допоміжного ад’ювантного лікування під час загост­рення подагри.

Модифікація способу життя

Пацієнтам із подагрою рекомендується обмеження:

• вживання алкоголю незалежно від активності захворювання (умовна рекомендація);
• прийому пурину незалежно від активності захворювання (умовна рекомендація);
• вживання кукурудзяного сиропу з високим вмістом фруктози незалежно від активності захворювання (умовна рекомендація).

Пацієнтам з надмірною масою тіла/ожирінням умовно рекомендовано використання програми схуднення (не схвалено жодної конкретної програми) незалежно від активності захворювання (умовна рекомендація).

Не рекомендується додавання вітаміну С до раціону хворих на подагру незалежно від активності захворювання (умовна рекомендація).

Автори настанов під час їх розробки обговорили фактори, які серйозно впливають на розвиток та тяжкість загострення подагри та гіперурикемії. До таких факторів ризику належать вживання алкоголю, пуринів, кукурудзяного сиропу з високим вмістом фруктози незалежно від активності захворювання. Модифікація раціону, ймовірно, призводить до лише незначних змін концентрації СК, але порушення дієти, швидше за все, можуть слугувати пусковим механізмом для розвитку загострення, і пацієнти дуже часто звертаються до фахівця за консультаціями з приводу харчування.

Алкоголь

Рівень СК у пацієнтів, які обмежували або утримувалися від вживання алкоголю, був на 1,6 мг/дл нижчим порівняно з пацієнтами, які цього не робили. Результати недавнього метааналізу дієти та генетики продемонстрували, що вплив дієти або окремих харчових продуктів на концентрацію СК був невеликим. Наприклад, одиниця пива підвищувала концентрацію СК на 0,16 мг/дл. Ефекти здорової/середземноморської дієти або дієтичного підходу в терапії артеріальної гіпертензії були ще меншими.

Результати одного перехресного дослідження продемонстрували, що споживання >1–2 порцій алкогольних напоїв протягом попередніх 24 год було пов’язано з підвищенням ризику загострення подагри на 40%. Невелике вибіркове дослідження продемонструвало, що, незважаючи на проведення УЗТ, у пацієнтів, які зловживають алкогольними напоями (≥30 одиниць алкоголю на тиж), частіше розвиваються загострення подагри порівняно з пацієнтами, які не вживають алкоголю.

Дієта з низьким рівнем пурину

У тому ж перехресному дослідженні, наведеному вище, встановлена залежність між збільшенням споживання пурину та ризиком загострення подагри. Однак інше невелике рандомізоване дослідження (n=29), зосереджене на низькому споживанні пурину, не продемонструвало нижчих концентрацій СК порівняно зі звичайною дієтою, незважаючи на значне поліпшення харчової поведінки у пацієнтів.

Кукурудзяний сироп із високим вмістом фруктози

Вживання 1 г фруктози/кг маси тіла підвищує концентрацію СК на 12 мг/дл протягом 2 год після прийому. У Національному опитуванні з питань охорони здоров’я та харчування продемонстровано, що споживання штучно підсолоджених газованих напоїв було пов’язане з підвищенням рівня СК. Однак не було даних, орієнтованих на хворих з подагрою.

Зменшення маси тіла

При створенні рекомендацій автори настанов розглянули дослідження щодо оцінки впливу зменшення маси тіла та конкретних дієтичних програм (включаючи дієту DASH) на перебіг подагри. Через невеликі розміри вибірки та дослідження пацієнтів без подагри (або недіагностованих щодо подагри) достовірність доказів була оцінена як дуже низька як для СК, так і для загострення подагри. У кількох дослідженнях та систематичному огляді були розглянуті підходи до зменшення маси тіла (наприклад, баріатрична хірургія або дієтичні поради). У невеликій когорті пацієнтів з ожирінням (n = 11) середнє зменшення маси тіла на 5 кг призвело до середнього зниження СК на 1,1 мг/дл. У іншому великому когортному дослідженні ожиріння було пов’язане з вищим ризиком розвитку подагри, але не зі збільшенням кількості загострень подагри. Однак зміни в індексі маси тіла (ІМТ) з часом були пов’язані з ризиком повторного загострення подагри. Збільшення ІМТ >5% було пов’язано з вищим ризиком повторних загострень на 60%, а зниження ІМТ >5% було пов’язано з нижчим ризиком повторних загострень на 40%. Невелике дослідження за участю 12 пацієнтів, які перенесли баріатричну операцію (середнє зменшення маси тіла на 34,3 кг протягом 12 міс), продемонструвало середнє зниження СК на 2,0 мг/дл.

Інші дієтичні рекомендації

Автори настанов розглянули дані щодо впливу екстракту вишні та молочного білка на перебіг подагри. Достовірність доказів, отриманих переважно за результатами обсерваційних досліджень, була низькою або дуже низькою, що виключає конкретні рекомендації щодо застосування вітаміну С при загостреннях подагри. Автори дійшли консенсусу, що даних про вітамін С недостатньо для підтвердження постійних рекомендацій стосовно застосування вітаміну під час терапії подагри. Два невеликі рандомізовані клінічні дослідження (n = 29 і n = 40) показали клінічно незначні зміни концентрації СК для пацієнтів із подагрою, які приймали вітамін С.

Рекомендації щодо застосування супутніх препаратів

Перехід з гідрохлоротіазиду на альтернативний антигіпертензивний препарат рекомендовано здійснити хворим на подагру незалежно від активності захворювання (умовна рекомендація).

Лозартан є препаратом вибору як антигіпертензивний засіб у хворих на подагру незалежно від активності захворювання (умовна рекомендація).

Пацієнтам із подагрою не рекомендовано припиняти прийом низьких доз ацетилсаліцилової кислоти незалежно від активності захворювання (умовна рекомендація).

Пацієнтам із подагрою не рекомендовано припиняти прийом гіполіпідемічних засобів незалежно від активності захворювання (умовна рекомендація).

Відомо, що зазначені вище лікарські засоби впливають на концентрацію СК. Автори настанов надали рекомендації щодо переходу з гідрохлоротіазиду на лозартан всім пацієнтам із подагрою незалежно від активності захворювання. Відміну, зміну або додавання лікарських засобів слід розглядати лише тоді, коли потенційні переваги перевищують потенційні ризики або шкоду від зміни терапевтичної стратегії.

Визнаючи, що існує мало практичних альтернатив ацетилсаліциловій кислоті, автори настанов спеціально рекомендували не припиняти прийом даного препарату. Аналогічно група не рекомендувала додавати або змінювати гіполіпідемічні засоби (наприклад статини, секвестранти жовчної кислоти, агенти нікотинової кислоти), незважаючи на їх вплив на зниження уратів, оскільки ризики, включаючи побічні ефекти препаратів, вищі, ніж їх переваги.

• FitzGerald J. D., Dalbeth N., Mikuls T. et al. (2020) 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Wiley Online Library, May 11 (https://doi.org/10.1002/acr.24180).

Анна Хиць

Джерело: https://www.umj.com.ua/