Актуальність
Рак шлунка (РШ) — головна причина смерті від раку в усьому світі — у 2018 р. діагностовано понад 1 млн випадків РШ, з яких 26 тис. виявлені у США. Хронічна інфекція Helicobacter pylori (Н. pylori) є основним фактором ризику для некардіального раку, близько 80% припадає на цей збудник.
Відомо, що некардіальний РШ є найпоширенішим гістологічним підтипом РШ, який дотримується схеми поетапного прогресування — каскаду Кореа (Correa cascade), тобто захворювання прогресує від нормальної слизової оболонки до кишкової метаплазії з подальшим прогресуванням до аденокарциноми. Можливість діагностики РШ на ранніх етапах привела до підвищення зацікавленості у скринінгу РШ з метою раннього виявлення та профілактики цього захворювання.
Кишкова метаплазія шлунка (КМШ) — передракові зміни слизової оболонки шлунка, пов’язані з підвищеним ризиком дисплазії та раку. У патогенезі прогресування від передракових станів до аденокарциноми шлунка кишкового типу, згідно із запропонованим каскадом Кореа, вважають перехід від нормального епітелію шлунка через запалення, атрофію, внутрішньослизову карциному, і нарешті — прогресування, до інвазивної карциноми. Численні фактори ризику пов’язані з розвитком взаємозв’язку між різними предикторами, включаючи хелікобактерну інфекцію, генетичні фактори, екологію, жовчний рефлюкс і кишкову мікробіоту.
На сьогодні більшість країн світу мають керівні рекомендації щодо скринінгу на РШ. У пропонованій публікації представлені рекомендації Американської гастроентерологічної асоціації (American Gastroenterological Association — AGA), а також Американського (American Society for Gastrointestinal Endoscopy — ASGE) та Європейського товариства ендоскопії шлунково-кишкового тракту (European Society of Gastrointestinal Endoscopy — ESGE).
Рекомендації AGA 2020
Рекомендації розроблені на основі методології GRADE — система класифікації, оцінки, розроблення та експертизи рекомендацій (табл. 1). До робочої групи AGA увійшли гастроентерологи, фахівці в галузі методології GRADE.
Таблиця 1. Оцінка рекомендацій
| Система GRADE | ||
|---|---|---|
| Рівень доказів | Визначення | |
| Високий | Ми абсолютно впевнені, що істинний ефект близький до оцінки ефекту | |
| Помірний | Ми помірно впевнені в оцінці ефекту: реальний ефект, імовірно, буде близький до оцінки ефекту, але є вірогідність, що він суттєво відрізняється | |
| Низький | Наша впевненість в оцінці ефекту обмежена: реальний ефект може суттєво відрізнятися від оцінки ефекту | |
| Дуже низький | У нас дуже мала впевненість в оцінці ефекту: реальний ефект, імовірно, буде істотно відрізнятися від оцінки ефекту | |
| Відсутність доказів | Наявних доказів недостатньо для визначення реального ефекту | |
| Якість рекомендацій AGA | ||
| Сила рекомендацій | Формулювання в гайдлайні | Для клініциста |
| Сильна | AGA рекомендує | Більшості пацієнтів необхідно отримати ці рекомендації |
| Умовна | AGA пропонує | Індивідуальний підхід у лікуванні пацієнта на розсуд лікаря |
| Рекомендація відсутня | AGA не дає рекомендацій | Відсутність довіри до рекомендації |
Основні положення (табл. 2)
Таблиця 2. Рекомендації AGA щодо менеджменту пацієнтів з КМШ
| Рекомендація | Сила рекомендацій | Якість доказів |
|---|---|---|
| 1. Пацієнтам із КМШ рекомендовано проводити тестування на Н. pylori з подальшою ерадикацією збудника | Сильна | Помірна |
|
2. Експерти заперечують проти рутинного застосування ендоскопічного моніторингу Якщо пацієнт із підвищеним ризиком розвитку РШ бажає здійснювати ендоскопічний контроль для потенційного, але не доведеного зниження ризику смерті внаслідок РШ, та має хорошу переносимість ендоскопічного дослідження, можна вибрати цей вид контролю. Підвищений ризик РШ у пацієнтів із КМШ при:
Підвищений ризик РШ серед декретованих груп:
|
Умовна | Дуже низька |
|
3. Експерти AGA заперечують проти проведення планової повторної ендоскопії з коротким інтервалом, у поєднанні з біопсією, з метою стратифікації ризику. Ґрунтуючись на спільному прийнятті рішень (лікар–пацієнт) можливе призначення повторної ендоскопії пацієнтам із КМШ, ознаками високого ризику РШ та побоюваннями з приводу результатів первинної ендоскопії протягом 1 року для стратифікації ризику. Необхідно врахувати, що даних для визначення оптимального інтервалу щодо проведення повторного дослідження недостатньо. Ґрунтуючись на прямих даних, повторну ендоскопію з ретельною візуалізацією слизової оболонки та біопсією шлунка в ділянці антрального відділу шлунка можна запропонувати через 4–5 років |
Умовна | Дуже низька |
Обґрунтування
Рекомендація 1. Пацієнтам із КМШ рекомендовано проводити тестування на Н. pylori з подальшим проведенням ерадикації збудника.
Н. pylori є визнаним канцерогеном, на який у світі припадає до 89% випадків раку некардіального відділу шлунка. Для обґрунтування цієї рекомендації проаналізовано 22 дослідження, включаючи 7 рандомізованих контрольованих та 3 когортні дослідження щодо ефективності ерадикаційної терапії у пацієнтів із гістологічно підтвердженим КМШ.
Результати аналізу свідчать, що ерадикація Н. pylori (порівняно з плацебо) серед осіб з/без КМШ, але без неоплазії шлунка, пов’язана зі зниженням відносного ризику (ВР) розвитку РШ на 32% (ВР 0,68; 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,78–0,96). Також ерадикація Н. pylori (порівняно з плацебо) була пов’язана зі зниженням загального ризику смерті від РШ на 33% (ВР 0,97; 95% ДІ 0,38–1,17).
Однак поки недостатньо даних для оцінки впливу ерадикації Н. pylori на смертність від РШ серед осіб з гістологічно підтвердженою КМШ. Експерти дійшли висновку про доцільність рекомендації щодо ерадикації Н. pylori, навіть з огляду на негативні результати.
Рекомендація 2. Експерти заперечують проти рутинного застосування ендоскопічного моніторингу пацієнтів із КМШ.
На підставі всебічного систематичного огляду не виявлено прямих доказів, що підтверджували ефективність рутинного моніторингу пацієнтів із КМШ. Зокрема, не виявлено жодного контрольованого дослідження, яке порівнювало б ефективність рутинного спостереження проти його відсутності та їх вплив на ризик розвитку РШ серед пацієнтів із КМШ. З урахуванням відсутності доказів AGA рекомендує прийняття спільного рішення лікар–пацієнт щодо доцільності рутинного ендоскопічного моніторингу.
Рекомендація 3. Експерти AGA заперечують проти планової повторної ендоскопії з коротким інтервалом у поєднанні з біопсією з метою стратифікації ризику.
Пацієнти з КМШ із наявним підвищеним ризиком розвитку РШ та низьким ризиком, пов’язаним з ендоскопічною діагностикою, можуть обґрунтовано вибирати проведення повторної ендоскопії для встановлення анатомічного ступеня (який іноді називають «шлункова картографія» («gastric mapping»)), встановлення гістологічного підтипу КМШ (якщо місцева експертиза проводить такі дослідження) та виключення обширного РШ.
Пацієнти з КМШ та факторами високого ризику або особи, які мають сумнів щодо повноти первинної ендоскопії, можуть також проводити ендоскопію протягом 1 року з метою виявлення обширного РШ або для біопсії.
Рекомендації ASGE
ASGE у настановах за 2015 р. рекомендує здійснювати ерадикацію Н. pylori при її виявленні, а ендоскопічний контроль проводити за наявності підвищеного ризику розвитку РШ. Інтервали спостереження рекомендовано розглядати індивідуально для кожного пацієнта, а на підставі двох послідовних негативних результатів ендоскопій спостереження пацієнта може бути припиненим. Далі будуть наведені основні рекомендації ASGE:
- Рекомендоване проведення ендоскопії всім пацієнтам із КМШ, які мають підвищений ризик розвитку РШ у зв’язку з етнічним походженням або сімейним анамнезом РШ (низька якість доказів).
- Рекомендоване проведення ендоскопічної резекції з подальшим спостереженням всім пацієнтам із підтвердженими КМШ та вираженою дисплазією за можливості (помірна якість доказів).
- Рекомендоване проведення ендоскопічного контролю при КМШ <2 см з метою визначення прогресування стану (низька якість доказів).
Рекомендації ESGE
Рекомендації ESGE 2019 р. (ці рекомендації були створені разом з Європейською дослідною групою з вивчення H. pylori і мікробіоти (European Helicobacter and Microbiota Study Group), Європейським товариством патології (European Society of Pathology) та Португальським товариством ендоскопії (Sociedade Portuguesa De Endoscopia Digestiva)). Так, у настанові рекомендоване проведення ерадикаційної терапії аналогічно до рекомендацій AGA. Нижче наведені основні рекомендації ESGE:
- Для діагностики КМШ і ранніх неопластичних уражень рекомендовано застосування ендоскопії високої якості з хромоендоскопією.
- Рекомендовано застосовувати віртуальну хромоендоскопію з/без збільшення як золотий стандарт біопсії для стадіювання КМШ і для націлення на неопластичні ділянки ураження.
- Рекомендовано здійснювати забір матеріалу з антрального відділу і тіла шлунка, з малої та великої кривизни і додатково — з видимих підозрілих неопластичних ділянок ураження.
- У пацієнтів із КМШ в одній локалізації або з сімейним анамнезом РШ, або при неповній КМШ, або при персистуючому H. pylori гастриті рекомендовано розглянути ендоскопічне спостереження з хромоендоскопією і біопсією через 3 роки.
- При запущеному атрофічному гастриті (тяжкі атрофічні зміни або наявність КМШ в обох локалізаціях: і в антральному відділі, і в тілі шлунка) рекомендовано проведення ендоскопії високої якості кожні 3 роки.
- При задавненому атрофічному гастриті або сімейному анамнезі РШ можливе інтенсивніше спостереження (наприклад кожні 1–2 роки після встановлення діагнозу).
- Ерадикація H. pylori рекомендована пацієнтам з неатрофічним хронічним гастритом або атрофічним гастритом, а також пацієнтам зі шлунковою неоплазією після ендоскопічного лікування.
Список використаної літератури
- Evans J.A., Chandrasekhara V., Chathadi K. et al. (2015) The role of endoscopy in the management of premalignant and malignant conditions of the stomach. Gastrointestinal Endoscopy, Apr. 30 (https://doi.org/10.1016/j.gie.2015.03.1967).
- Gupta S., Li D., Serag H.B. et al. (2020) AGA Clinical Practice Guidelines on Management of Gastric Intestinal Metaplasia. Gastroenterology, 158(Iss. 3): 693–702.
- Pimentel-Nunes P., Libânio D., Marcos-Pinto R. et al. (2019) Management of Epithelial Precancerous Conditions and Lesions in the Stomach (MAPS II): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), European Helicobacter and Microbiota Study Group (EHMSG), European Society of Pathology (ESP), and Sociedade Portuguesa De Endoscopia Digestiva (SPED) Guideline Update 2019. Endoscopy, 51(4): 365–388. doi: 10.1055/a-0859-1883.
Анна Хиць
