Новини

Тяжка травма — одна із провідних проб­лем системи охорони здоров’я різних країн, внаслідок якої щороку передчасно гине або втрачає працездатність понад 8 млн осіб. До головних чинників смерті травмованих осіб належить тяжка кровотеча з подальшим виникненням коагулопатії — багатофакторного первинного стану, який різко підвищує ризик виникнення поліорганної недостатності та смертельного кінця (Cothren C.C. et al., 2007). У загальній структурі смертність внаслідок екстремальних станів посідає третє місце, а для осіб молодшого віку виходить на перше місце. Слід зазначити, що до тріади традиційних чинників травмування, зокрема дорожньо-транспортних подій, самогубств і домашнього насильства, додалися ризики, пов’язані з терористичними актами та збройними конфліктами (G.B.D. Causes of Death Collaborators, 2016). Зважаючи на зростання частоти тяжкої кровотечі травматичного генезу, питання надання адекватної медичної допомоги травмованим особам суттєво ускладнює відсутність стандартизації вибору оптимальної лікувальної стратегії. Набуття певного клінічного досвіду спричинило перегляд поточних європейських настанов з акцентом на практичних рекомендаціях, які досі залишалися недослідженими (Spahn D.R. et al., 2019). Основні положення наведені нижче.

І. Першочергові заходи та запобігання подальшої кровотечі

  • З метою мінімізації втрати часу тяжкотравмованих осіб рекомендовано відразу переправляти до спеціалізованого медичного закладу (висока достовірність).
  • На місці травмування для обмеження кровотеч рекомендовано застосування місцевої компресії (висока достовірність).
  • Враховуючи загрозу для життя внаслідок відкритих травм кінцівок, з метою зупинки кровотеч рекомендовано застосування джгута (помірна достовірність).
  • У разі підозри на перелом кісток таза рекомендовано застосування бандажа для першої допомоги з аплікатором для тиску на рану (помірна достовірність).
  • Респіраторна підтримка надається з метою підтримання нормокапнії, збереження нормальної оксигенації (помірна достовірність) та запобігання гіпоксії (висока достовірність).
  • У разі підозри на вклинення головного мозку рекомендовано підтримувати параметри гіпервентиляції (обмежена достовірність).

Коментарі дослідників

1. Існує загальноприйнята домовленість, що за умови термінового транспортування до спеціалізованої травматологічної лікарні загальна смертність тяжкотравмованих осіб знижується на 15%, а смертність внаслідок виникнення гострого респіраторного дистрес-синдрому знижується на 50%. Крім того, завдяки мінімізації часу між травмуванням та госпіталізацією не виявлено підвищення смертності у разі переміщення пацієнтів між різними відділеннями. Найбільш чутливими до рівня кваліфікації медичного закладу виявилися пацієнти віком ≥65 років (Celso B. et al., 2006).

2. За винятком закритих травм, застосування джгутів рекомендовано при більшості кровотеч, спричинених травмуванням кінцівок, а також при вибуховій травмі, травматичній ампутації кінцівок, вогнестрільних ранах та у травмованих дітей. Всупереч отриманим поодиноким даним щодо безпеки використання джгута впродовж 6 год, рекомендований час знаходження джгута на кінцівці становить ≤2 год та залежить від клінічної картини і доступності ресурсів для надання допомоги.

3. Традиційно поширена практика натискання на артерію визнана неефективною у зв’язку зі швидким утворенням колатерального кровообігу в рані. Більш ефективною виявилася комбінація компресійного стискання травмованих судин та застосування топічних кровоспинних засобів. Балонний катетер Фолі виявися найефективнішим при проведенні тампонади травмованих судин шиї.

4. Складнощі надання допомоги при політравмі зумовлені мультифокальним крововиливом та значним обсягом заочеревинної гематоми. Лікування полягає у застосуванні тазового бандажу з метою стабілізації тазового кільця та відновлення гомеостазу з подальшим виконанням балонної оклюзії аорти або рентгенологічної емболізації судин. Питання часу знаходження бандажа залишається дискусійним. Підозра на політравму зростає у пацієнтів із втратою свідомості.

5. З метою зниження ризику аспірації у пацієнтів з обструкцією верхніх дихальних шляхів, геморагічним шоком, ознаками гіповентиляції та гіпоксемії або при зміні свідомості ≤8 за шкалою коми Глазго, індукція в наркоз з інтубацією трахеї виглядає як оптимальний метод за умови вироблення алгоритму прийняття рішення. Компенсація тяжкої анемії та гіповолемії за рахунок підвищення інсуфляції кисню в дихальній суміші не виправдала себе. Зважаючи на підвищення ризику смерті внаслідок відтермінованої гіпоксії та підвищення ризику тромбоемболізму, зумовленого гіпервентиляцією, до нормоксії рекомендовано повернутися відразу після досягнення цільового рівня гемоглобіну (Vincent J.L. et al., 2017). Однак, на думку дослідників, періодична гіпервентиляція може бути потенціально ефективною у пацієнтів із підозрою на дислокацію головного мозку як тимчасовий захід із метою пошуку оптимального клінічного рішення. Для запобігання виникненню запалення легень та порушення альвеолярної функції рекомендовано підтримувати мінімальний дихальний об’єм на тлі помірного позитивного тиску наприкінці видиху (VT 6 мл/кг маси тіла) (Brower R.G. et al., 2000).

ІІ. Діагностика та спостереження

  • Оцінку ступеня тяжкості ушкодження та кровотечі рекомендовано проводити з урахуванням анатомо-фізіологічних особ­ливостей пацієнта та клінічної відповіді на первинну реанімацію. Тяжкість гіповолемічного шоку визначають за індексом шоку (SI) (обмежена достовірність).
  • Маркером тяжкої кровотечі, зумовленої коагулопатією, є низький рівень гемоглобіну або гематокриту. Прогностичне значення має зростання рівня лактату в сироватці крові та зменшення лужного резерву крові (помірна достовірність).
  • Рекомендоване рутинне визначення показників згортання крові: тромбоцитарне число, протромбіновий час, рівень фібрину, міжнародний коефіцієнт нормалізації (помірна достовірність).
  • При подальшому візуальному дослідженні причин та джерела кровотечі перевага надається комп’ютерній томографії з конт­растом як більш безпечному методу (помірна достовірність).

Коментарі дослідників

1. На думку дослідників, оцінка крововтрати за традиційною класифікацією ATLS’2008 не може вважатися об’єктивною внаслідок можливих відмінностей між частотою серцевих скорочень, систолічним артеріальним тиском та обсягом крововтрати, а також ігнорування психічного стану травмованого пацієнта (Guly H.R. et al., 2011).

  • Рішення щодо методу контролю кровотечі зумовлене механізмом пошкодження та ризиком кровотечі й залишається на розсуд лікаря. Найбільш небезпечними щодо виникнення масивної кровотечі вважаються переломи тазового кільця з вертикальним зміщенням, які призводять до горизонтального зміщення половини таза («нестабільні переломи»). Наріжним каменем діагностики внутрішньопорожнинних крововиливів залишається ультразвукова діагностика (УЗД) (Wongwaisayawan S. et al., 2015). Однак, враховуючи підвищений ризик хибнонегативних результатів (до 27%), УЗД — як перший діагностичний крок перед подальшим проведенням КТ — рекомендовано пацієнтам із тяжкими травмами, віком ≥65 років та стабільною гемодинамікою (Patwa A.S. et al., 2015). Ефективність та безпека розширеного УЗД із контрастуванням досліджується.

2. Гемоторакс >500 мл внаслідок тупої травми грудної клітки потребує дренування плевральної порожнини. Торакотомія рекомендована при збільшенні обсягу рідини в плевральній порожнині >200 мл послідовно впродовж 3 год, або >1500 мл впродовж 24 год (Karmy-Jones R. et al., 2011).

3. Підвищення рівня лактату та дефіцит лужного резерву внаслідок гіпоксії головного мозку, гіперперфузія тканин та симптоми геморагічного шоку виявилися більш чутливими прогностичними факторами виживаності порівняно з методикою сортування за класифікацією за ATLS’2008 (Mutschler M. et al., 2013). Алкоголь-­індуковане перетворення пірувату в лактат у пацієнтів у стані алкогольного сп’яніння потребує обережного тлумачення показників лактату та надання переваги показникам дефіциту лужного резерву.

4. Подовження часу коагуляції, асоційоване з коагулопатією травматичного генезу, визначається співвідношенням PT:INR >1,2 та є прогностичним маркером виживаності (Peltan I.D. et al., 2015).

5. За результатами досліджень ризик смерті підвищується у пацієнтів із травмою голови у разі застосування антикоагулянтів, зокрема прямої дії (Inui T.S. et al., 2014).

ІІІ. Показники оксигенації тканин, температури тіла та стратегія інфузійної терапії

  • У пацієнтів без клінічних ознак черепно-мозкової травми (ЧМТ) припустима гіпотензія з показниками артеріального тиску 80–90 мм рт. ст. (обмежена достовірність).
  • До досягнення контролю кровотечі рекомендована рестриктивна інфузійна стратегія із застосуванням кристалоїдів та збалансованих розчинів електролітів (помірна достовірність).
  • У разі нестабільного системного тиску рекомендоване застосування вазопресорів та кардіотонічних інотропних засобів (обмежена достовірність).
  • Цільові показники гемоглобіну становлять 60–90 г/л (помірна достовірність).
  • Для оптимізації процесів коагуляції рекомендовано досягти та підтримувати нормотремію тіла (обмежена достовірність).

Коментарі дослідників

1. Ізотонічні кристалоїдні розчини зумовили кращі результати перфузії нирок та поліпшення швидкості клубочкової фільтрації порівняно з іншими розчинами (Self W.H. et al., 2018). Результати дослідження PROMMTT зумовили підвищення частоти смертельного кінця внаслідок застосування розчину Рінгера лактату (р=0,035) (Rowell S.E. et al., 2016). Доведена безпека застосування гіпертонічних сольових розчинів, однак впливу на виживаність не виявлено.

2. Не виявлено зв’язку між частотою неврологічного дефіциту в перші 6 міс після травми та показником Нb >100 г/л, при незмінно високій частоті небажаних явищ, зокрема тромбозу глибоких вен гомілок (French C.J. et al., 2017). Застосування еритропоетину з метою полегшення симптомів ураження нервової системи та зниження частоти переливання еритроцитарної маси виявилося неефективним. Однак достовірно встановлений вплив рекомбінантного еритролпоетину-α на підвищення частоти виживаності (р=0,0001).

3. З метою оптиміз